体温监测ppt课件

.,曾子曰：吾日三省吾身，为人谋而不忠乎？与朋友交而不信乎？传不习乎？,.,体温监测,牡丹江医学院麻醉学教研室,.,目录,概述,体温监测的方法,体温监测的临床意义,课后思考题,.,概述,手术麻醉期间影响体温的因素很多，如：术前用颠茄类药物抑制汗腺分泌、麻醉药物对体温中枢的影响、手术室环境温度、手术敷料覆盖、大量输血输液、术中并发恶性高热、甲状腺危象（thyroidcrisis）等。危重病人通过动态监测皮肤温度及中心温度的温度梯度，可判断末梢循环状态是否改善，休克是否纠正。,.,体温监测的方法,测温方法玻璃内汞温度计电子温度计：可分为热敏电阻温度计和温差电偶温度计。具有测量精确灵敏、直接数字显示及远距离测温的优点。,.,体温监测的方法,测温部位测温的部位可分为中心和体表两部分，分别称为中心温度（coretemperature）及体表温度。1、口腔温度（oraltemlperture）：麻醉和昏迷病人及不合作才不适用。2、腋窝温度（axillarytemperatu-re）:一般比口腔温度低0.30.5。,.,体温监测的方法,3、直肠温度（rectaltemperatu-re）：置入深度小儿23cm，成人610cm。缺点是当体温迅速改变时，反应较慢。4、鼻咽温度（nasopharyngealte-mperature）和深部鼻腔温度：可反映脑的温度。缺点是自主呼吸时测温可受呼吸气流温度的影响，有可能损伤鼻粘膜而鼻出血，有明显出血倾向及已肝素化的病人不宜使用。,.,体温监测的方法,5、食管温度（esophagealtempe-rature）：对血温的改变反应迅速，是体外循环期间降温和复温过程中监测中心温度较好的方法。小儿食管测温时置管深度为10+（2年龄/3）。6、鼓膜温度（tympanicmembranetemperature）：是目前测量中心温度最准确的部位。但要求探头柔韧性好。,.,体温监测的方法,7、其他部位测温皮肤应测10个点以上取其平均值才有临床意义。也可用4点法，即平均皮肤温度=0.3（胸部温度上臂温度）+0.2（大腿温度小腿温度）。当血管收缩心排血量下降时，皮肤温度下降；反之，灌注良好，温度上升。,.,体温监测的方法,此外，肌肉测温是将测温装置的细针刺入三角肌。当外周血管收缩及低心排时，温度梯度增加；而当心排出量增加时随着外周血流的增加，数值减少。因此可用于判断治疗反应。,.,体温监测的临床意义,人体体温保持相对恒定除了自主性体温调节以外，还可由有意识的行为调节来适应环境。自主性体温调节是在丘脑体温调节中枢的控制下，通过神经、体液因素调节产热和散热过程，从而维持体温相对恒定。危重病人体温调节功能紊乱，内环境的改变等，均可致体温过高或过低。,.,体温监测的临床意义,正常体温及生理波动1、正常体温,口温37(36.237),肛温37.5(36.537.7),腋温36.7（3636.7）。,.,体温监测的临床意义,2、生理波动体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化但变化范围很小，一般不超过0.5l.0。(1)昼夜变化：正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨26时最低，午后28时最高；,.,体温监测的临床意义,（2）年龄：不同年龄由于基础代谢水平不同体温也不同。婴幼儿体温略高于成年人，老年人又略低于成年人，新生儿尤其是早产儿体温调节功能尚未发育完善，体温极易受环境因素影响；（3）性别；女性体温平均比男性高0.3。女性的基础体温随月经周期出现规律性变化,排卵后体温上升；,.,体温监测的临床意义,（4）肌肉活动：剧烈肌肉活动如劳动、运动、哭闹可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高；（5）药物：通过对体温调节中枢或产、散热过程的影响而使体温发生变化。,.,体温监测的临床意义,体温升高体温过高又称发热。一般而言，当腋下温度37或口腔温度37.5，一昼夜体温波动在1以上可称为发热。,.,体温监测的临床意义,一、体温升高的分级以口腔温度为例，体温升高的程度为：1、低热2、中等热3、高热4、超高热,37.538；,38.139；,39.141；,41以上。,.,体温监测的临床意义,二、体温升高的热型1、稽留热体温持续于3940以上，达数天或数周，24h体温波动在1以内。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、恙虫病等急性传染病的极期。2、弛张热体温在24h内波动达2以上，波动的下限仍高于正常体温。体温常在39以上，多见于败血症、脓毒血症、重症结核、感染性心内膜炎。,.,体温监测的临床意义,3、间歇热发热期与无热期交替出现，体温突然上升至39以上，常伴有寒战，数小时后恢复正常。间歇数小时或一至数天，又再次复发。常见于疟疾、化脓性局灶性感染。4、波状热体温在数天内升高至高峰，然后逐渐降至正常。不久再发，呈波浪式起伏。见于布鲁病。,.,体温监测的临床意义,5、双相热体温突然上升持续数天，经一至数天解热期，又发生第二次热程。持续数天而完全缓解。见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、麻疹、天花等。6、回归热高热期与无热期各持续数日，周期地相互交替。如回归热、鼠咬热。,.,体温监测的临床意义,7、双峰热体温曲线24h内出现两个发热高峰。见于恶性疟疾，革兰阴性杆菌败血症、黑热病等。8、不规则热发热无规律性。见于流感、支气管肺炎、风湿热等。必须指出，危重病人由于抗生素、解热药和肾上腺皮质激素的应用，以及机体的代偿反应能力的降低，发热的程度和热型有极大的改变。,.,体温监测的临床意义,三、体温升高的原因1、感染性疾病各种病原体引起的急、慢性传染病和急、慢性全身或局灶性感染，均可出现发热。病原体的代谢产物或其毒素，作用于单核细胞巨噬细胞系统而释放出致热原导致发热。除原发因素外，危重病人免疫功能低下，使用多种抗生素引起的菌群失调，有创监测和体腔引流等都会导致继发性感染。,.,体温监测的临床意义,2、非感染性疾病（1）无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理性或化学性组织损害；血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如恶性肿瘤、白血病、溶血反应。（2）抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病、输血反应等。,.,体温监测的临床意义,（3）内分泌或代谢失常：如甲状腺功能亢进、重度失水、恶性高热等。（4）体温调节中枢功能障碍：如中暑、脑外伤、脑溢血、下丘脑肿瘤等。（5）环境温度及湿度太高，病人覆盖物太多而影响散热，长时间吸入加温气体等。,.,体温监测的临床意义,附：恶性高热恶性高热（malignanthyperthermia,MH）是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、伴体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。病情的发展迅速且致命性高，病死率高达73。已报告的发病率差异极大（1/1.6万1/10万），迅速而有效的处理可使死亡率降至20以下。,.,体温监测的临床意义,病因学及发病机制恶性高热是一种基因性遗传性疾病，为常染色体显性遗传，患者DNA中的19号染色体长臂出现了突变。发病机制是肌质网钙离子的重摄入减少，由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状如代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。,.,体温监测的临床意义,某些病人可在发病前多次接触触发药物而不发病。典型的MH由琥珀胆碱或挥发性麻醉药物触发。琥珀胆碱及几乎所有的吸入麻醉剂均可诱发MH：如氟烷，异氟烷、安氟烷、地氟烷、七氟烷、乙醚、氯仿，右旋箭毒、吩噻嗪是有争议的诱发药物。,.,体温监测的临床意义,易感病人除有MH家族史的病人外，斜视、运动性肌痛、易发热、肌红蛋白尿、肌肉疾病、不耐受咖啡因的人群应做诊断性检查。肌酸磷酸激酶(creatinephosph-okinase,CPK）在70的病人中增加，氟烷咖啡碱挛缩试验具有85的特异性和100敏感性。,.,体温监测的临床意义,活检的肌肉（通常是股外侧肌肉2g）分别浸泡在13氟烷和咖啡碱溶液中，发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。氟烷咖啡碱挛缩试验被认为是MH诊断检查金标准。,.,体温监测的临床意义,临床特征MH的症状可发生在围手术期的任何时间，临床特征与表现也有很大的差异，最常见的早期的症状是无法解释的心动过速，自主呼吸的病人呼吸急促伴呼气末二氧化碳分压(end-tidalcarbondioxidetension,PETCO2）增高和PaO2下降，PETCO2增高被认为是手术室内最特异的最敏感的指标。约有45.3的病人使用琥珀胆碱后咬肌痉挛。,.,体温监测的临床意义,麻醉过程中体温升高应考虑MH的可能。典型的表现为某些病人体温升高2/h，甚至40，肌张力增加常涉及四肢（肌松剂不能缓解），如未加处理病情恶化可表现为出汗、紫绀，皮肤花斑、低氧血症，室性心律失常、严重代谢性和呼吸性酸中毒、循环衰竭肌肉损伤可致高钾血症、凝血功能病，低钙血症、CKP升高、少尿，肌红蛋白尿、急性肾衰等。,.,体温监测的临床意义,MH的治疗立即中止手术，去除麻醉药挥发罐，更换呼吸回路，纯氧高流量过度通气，如有必要考虑以阿片类药物、镇静剂及非去极化肌松剂加深麻醉；迅速以物理方法降温（降温措施包括冰盐水静脉滴注，体表降温，在已开放的胸腔或腹腔内加灌冰盐水，经膀胱、胃、直肠加灌冰盐水），使体温降至38；利尿，维持尿量2ml/h以上防止肌红蛋白尿损害肾脏；,.,体温监测的临床意义,给予NaHCO324mmo1/kg纠正酸中毒、常规胰岛素10U置于50%葡萄糖50m1静脉推注缓解高血钾，处理心律失常（禁用钙通道阻滞剂，以免加重高血钾和发生循环衰竭）等。丹曲林（dantrolene）是治疗MH的特效药，可有效地控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。具体用法为：12mg/kg，每5min重复一次，直至PaCO2被控制，肌肉强烈收缩消失、高热下降为止，平均剂量及最大剂量可分别达2.510mg/kg。术后应送ICU至少监护48h，以防复发。,.,体温监测的临床意义,四、体温升高的处理1、病因治疗通过病史、体检和辅助检查明确病因，给予针对性处理，如积极治疗原发病，清除感染灶，合理选择抗生素等。2、对症治疗对于低热和中等度热可不作处理。但体温过高，体液、热能及氧的过度消耗，并影响到重要脏器功能时，则应积极对症处理。,.,体温监测的临床意义,（1）物理降温：包括冷毛巾湿敷额部，冰袋置于额、枕后及大动脉搏动处，酒精擦浴，冰水灌肠或冰水浴，吹电风扇和用冷气机降低室温等。（2）药物降温：乙酰水杨酸（阿司匹林）和乙酰胺基苯酚（扑热息痛）是常用的退热药。对于高热伴惊厥、谵妄者可应用人工冬眠疗法。,.,体温监测的临床意义,（3）维持水、电解质平衡：发热时出汗、呼吸及皮肤的水分蒸发增加，使机体水的耗损量变大。体温每升高1，从皮肤丧失低渗液体约35ml/kg，中度出汗的病人，每日丧失体液约5001000ml；大量出汗时，失液量达10001500ml。不及时补充，将造成水、电解质平衡的紊乱。,.,体温监测的临床意义,体温降低中心温度低于35称为体温过低。老年病人、婴幼儿、危重病人和手术麻醉的病人是体温降低的高发人群。低体温可诱发和加重疾病，但对重要器官和保护有重要意义。,.,体温监测的临床意义,一、体温降低的原因1、环境温度过低：室温为21时易致体温降低，尤其是体重低于9kg的小儿更易发生。2、手术因素：手术时间过长、胸腹腔或内脏术野暴露时间久、大量输注低温液体或库存血、大量冷溶液冲洗体腔均可使体温下降。,.,体温监测的临床意义,3、麻醉因素：全麻药抑制体温调节中枢功能；椎管内麻醉使交感神经抑制，外周血管扩张体热丧失；肌松药抑制肌肉活动的产热。4、病人状况：危重病人失去控制热丢失和产生足够热量的能力，极度衰弱、酒精中毒、药物中毒、,.,体温监测的临床意义,二、体温降低对机体的不良影响体温降低使机体产生强烈的应激反应，外周血管收缩、血压升高、心律失常甚至室颤。在体温的恢复阶段，外周血管扩张，有效循环血量减少，可使循环衰竭。这种循环系统剧烈变化对危重病人和冠心病人尤为有害。,.,体温监测的临床意义,低温寒战反应，使组织的氧耗量可增加45倍，加之氧离曲线左移，氧与血红蛋白的亲和力增加，使组织氧利用率减少，导致缺氧。低温使肝肾功能降低，药物的代谢和排泄减慢，麻醉病人苏醒延迟，术后并发症增加。低温下血液粘滞度增高，出凝血时间延长。低温还抑制机体的免疫功能。,.,体温监测的临床意义,三、体温降低的预防及处理1、适宜的环境温度这对防止低体温是十分重要的，手术室和ICU的室温要求在2426，相对湿度4050。有多种被动复温的方法治疗低体温，如电热毯和红外线热弧灯体表加热。静脉输注加温至37的温热液体，机械通气时将吸入气体加温湿化，既可防止气道干燥，又可减少热量丧失。,.,体温监测的临床意义,2、营养支持对产热不足致体温过低的危重病人，除保暖措施外，应加强营养支持，提供足够的热量，以增强机体的抵抗力。对不能进食的危重病人，应注意及早采用胃肠外营养，经静脉供给足够的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和电解质，以达到供给热能和营养治疗的目的。,.,体温监测的临床意义,3、维持循环稳定体温降低可引起全身血管收缩，有可能掩盖血容量不足对循环的影响。当体温回升时，外周血管扩张，可出现循环衰竭。因此，除监测平均皮温和中心温度外，还应密切监测动静脉血压，适当补充血容量和使用血管活性药，以维持循环功能的稳定。,.,体温监测的临床意义,四、低温治疗低温治疗是指用