胆囊癌的诊治指南PPT课件

1、胆囊癌的诊断和治疗指南，1、胆囊癌的标准化诊断和治疗，2017-04-23、胆囊癌的诊断和治疗指南，2、胆囊癌的危险因素，明确危险因素胆石性胆腺瘤性息肉胆管囊肿，胰管异常融合畸形黄色肉芽肿性胆囊炎，陶瓷胆囊癌的可能危险因素胆囊炎胆囊癌的病理类型，胆囊癌的诊断和治疗指南，5，TMN肿瘤分期-t，Tx原发肿瘤无T0原发肿瘤证据Tis原发癌T1肿瘤侵入胆囊固有层或肌层T1a肿瘤侵入周围结缔组织，侵入细胞膜或肝T3肿瘤，进入细胞膜(脏层腹膜)和/或NX、区域淋巴结不能评估N0、区域淋巴结转移阴性N1、区域淋巴结转移阳性、胆囊癌的诊断和治疗指南、7、TMN肿瘤分期-m、远转移(m分期)M0、远转移(m分期)M1、有其他器官转移、胆囊癌的诊断和治疗指南在胆囊床的肝脏生长的胆囊肿瘤需要肝脏IVb段和v段切除。胆囊周围肝外胆管、横结肠、大网膜等相邻器官或组织的肿瘤侵犯可以扩大切除范围，努力使各器官的切口全部阴性。侵犯胆囊周围胃、十二指肠、胰腺等两个相邻器官或组织的肿瘤，如果扩大切除范围，可以达到肿瘤R0切除，但考虑到胆囊癌非常恶性的辅助治疗效果，越来越恶化的临床表现，应扩大切除范围，这意味着患者手术风险及术后并发症的风险更高，并没有大大改善预后，因此不建议日常执行。胆囊癌诊断和治疗指南，10，外科治疗，血管侵犯不是手术的绝对禁忌，可以结合侵犯的门静脉/肝动脉血管切除术，重建。双侧门静脉分支均被肿瘤侵袭或门静脉主干广泛包裹或阻塞，这是R0切除的禁忌事项。联合肿瘤侵袭的肝内动脉干或双侧肝动脉切除术不是肿瘤切除的绝对禁忌；但是肝动脉血流没有重建，术后胆汁瘤感染的危险很高。经组织学证实的远场转移(腹腔、肺、肝内多发性转移等)和部位外淋巴结(腹腔动脉、腹主动脉旁、胰头颈部下淋巴结)的淋巴结转移是R0切除术的绝对禁忌证。根据胆囊癌的诊断和治疗指南，11，淋巴结清扫，日本JSBS分期，胆囊癌的淋巴结转移限于N1，N2和N3，区域淋巴结范围限于N1和N2站。R0切除建议同时进行标准化区域淋巴结(N1和N2站)骨清理，以提供准确的分期信息。不正确的分期可能影响预后的切除后治疗选择。N1:肝十二指肠韧带淋巴结(12组)，根据周围关系，囊导管旁(12c组)，胆总管旁(12b组)，门静脉后(12p组)，肝内动脉旁(12a组)。N2:胰后(13a组)和沿肝总动脉的淋巴结(8组)。N3:腹主动脉(16组)、腹腔干(9组)、肠系膜(14组)或胰前(17组)和胰后(13b组)淋巴结。，胆囊癌诊断和治疗指南，12，淋巴结清扫，Tis或T1a期间，不需要部位淋巴结清扫。T1b及T2期，根据手术中13a组淋巴结活检结果，决定淋巴结清扫是否扩大。13a淋巴结阴性，N1 N2清洁；13a组淋巴结阳性，扩大淋巴结清扫(N1 N2 N3清洁)。T3和T4通常扩大淋巴结清扫(N1 N2 N3清扫)，如果16组淋巴结呈阳性，则失去手术意向，不建议进行手术治疗，建议进行缓解治疗。胆囊癌诊断和治疗指南，13，肝外胆管治疗，术中胆囊管活组织检查结果，良性及肝外胆管切除术。范围：胰头部后侧到第一肝门胆管工厂ROUX-EN-Y吻合。Tis或T1a胆囊癌：单纯胆囊切除术，R0可切除。T1BT3胆囊癌：根据胆囊管切口是否良性，决定肝外胆管切除。T4胆囊癌：对于远未转移的胆囊癌，胆囊癌的扩张根治切除术达到R0切除术，改善了预后，根据患者情况，预计可以进行肝外胆管切除术。胆囊癌诊断和治疗指南，14，胆囊癌、囊性癌应扩大切除范围，比胆囊底和胆囊癌同期扩大。T1b胆囊管癌应行肝楔形切除术肝外胆管切除术淋巴结切除术。T2囊性导管癌需要右半肝或右三叶切除肝外胆管切除术淋巴结切除术。(建议a级，证据I级)，胆囊癌的诊断和治疗指南，15，肝移植，胆囊癌的恶性程度高，容易广泛转移，术后肿瘤复发时间短，生存率低，没有肝移植迹象(建议a型)。胆囊癌诊断和治疗指南，16，意外胆囊癌，胆囊底部或躯干癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生胆囊破裂胆漏，可以定期进行随访；病理检查肿瘤侵入胆囊肌层(T1b期)以上，应重新进行肿瘤根治术(邻近胆囊床间组织切除术，区域淋巴结清扫术)，根治术也应按照同样的原理进行(推荐类别ii)。囊性导管癌：肿瘤经常是良性的，所以病理检查T1a也有再手术的迹象。术中肝外胆管切除术，胆囊再吻合。肝外胆管可以接受肝外胆管切除术、胆管对端吻合术，即使肿瘤侵犯范围有限。两个程序都需要在手术中进行快速病理检查，以确保胆管结石是阴性(建议第ii类)。胆囊癌诊断和治疗指南，17，缓解手术，失去根治手术机会的进行性胆囊癌患者，多发性肝转移灶，肝十二指肠韧带广泛侵犯，血管侵犯，腹膜前或其他远处转移，缓解肿瘤减少手术不能提高患者的生存率，创伤和转移风险也增大，因此不建议进行肿瘤减少手术。这种患者有很多梗阻性黄疸或消化道梗阻，缓解治疗仅限于内镜胆道塑料支架引流、内镜鼻引流、经皮经肝胆管引流、胃-空肠吻合术等胆管和消化道梗阻，延长患者的生存时间，提高生活质量。胆囊癌诊断和治疗指南，18，胆囊癌诊断和治疗指南，19，胆囊癌诊断和治疗指南，20，化疗(推荐类别I)，R0切除后不需要化疗或放疗。T2期，R1切除或淋巴结阳性患者可以通过行化、放疗提高整体生存率，但对标准化的辅助治疗方法还没有广泛达成共识，建议采用以下两种方案。吉尔吉斯塔宾铂治疗药物(第三期药物临床试验支持，第一级循证医学证据)基于S1的复合化疗(第二期药物临床试验支持)。在不对患者进行手术的情况下，进行缓解化疗后，可以延长有限的生存时间，而缓解放射疗法最好只缓解疼痛等症状，并建议从适当的选择开始。胆囊癌诊断和治疗指南，21，放射治疗(b类推荐)，R0切除后T1N0患者不需要化疗。由于缺乏高水平的循证医学证据，对胆囊癌(尤其是进行性胆囊癌患者)单独进行放射治疗的方案没有得到广泛的共识。应同时进行肿瘤淋巴结转移、骨转移、腹壁转移