普外科典型病例

病例1是一名住在山区的32岁妇女。10年前，未经任何治疗，颈部被发现增厚。在过去的2-3年里，颈部明显增厚，呼吸有点困难，但没有声音嘶哑或吞咽困难。自触式，颈部前部可触及多个结节，最大的鸡蛋大小和最小的蛋黄大小。我去了当地的医院接受治疗，但诊断不明。我吃了“碘糖丸”进行治疗，但颈部前的肿瘤没有明显减少，所以我来我院进行治疗。发病后，患者无发热、低烧、盗汗、无食欲、无情绪激动、无体重减轻、睡眠良好、无异常。体检：体温36.2，脉搏70次/分钟，血压16.0/10.0千帕(120/75毫米汞柱)。思维清晰，配合体检。颈部不对称，左侧明显隆起，无颈静脉充血，颈动脉无异常搏动，颈部在前方触诊，左侧可触及两个肿块，约5.0 cmx 4.0 cmx 4.0 cm和3.0 cmx 3.0 cmx 2.0 cm可以在右侧触摸到约1.0厘米1.0厘米1.0厘米的肿瘤。肿瘤可随吞咽而上下移动，边界清晰，硬度适中，运动良好。有些结节有波浪感，无压痛，无血管音，气管向右倾斜。胸部无变形，肺部检查无异常。心脏边界不大，心脏的每个瓣膜区域没有杂音。腹部平坦，未触及肿瘤，也未发现其他异常。辅助检查：甲状腺131碘率测定，2小时内甲状腺131碘率为13%，24小时内甲状腺131碘率为30%。甲状腺b超检查显示双侧甲状腺明显增大，有多个结节，最大直径为4.0厘米，最小直径为1.0厘米，部分结节有暗液区。分析与思考：(1)本案例的诊断及主要依据？(2)除一般检查外，手术前还需要哪些其他检查？(3)运行中的特殊注意事项？(4)该病的鉴别诊断？诊断：结节性甲状腺肿。根据数据，病人生活在山区，有可能缺碘。这种疾病进展缓慢，没有甲状腺机能亢进的一系列症状。肿大的甲状腺可以在脖子前触及。两侧可触及多个结节。界限很清楚。病人吞咽时上下移动。T3和T4测试显示甲状腺摄取131碘的比率是正常的。(2)对该病应进行颈部和胸部的X线检查：由于患者有呼吸困难，颈部X线检查可用于了解气管的受压情况和受压位置，胸部X线检查可用于了解是否有胸骨后甲状腺肿。(3)术中应注意气管是否因压力而软化。由于患者术前有呼吸困难和气管移位，根据术前颈部x光检查和术中所见，可以判断气管是否软化。当大部分甲状腺被切除时，软化的气管失去支撑，这可能导致吸气困难。在气管软化的情况下，软化的气管应缝合到周围组织，以防止术后窒息。(4)甲状腺通过外膜固定在气管和环状软骨上，并通过左右叶上极内侧的悬韧带悬挂在环状软骨上，因此甲状腺在吞咽时上下运动。因为患者的前颈部肿块会随着吞咽而上下移动，所以可以排除颈部淋巴结结核和转移性癌症等疾病。由于患者颈部前部有多个结节，病情进展缓慢，肿胀柔软，边界清晰，除甲状腺腺癌和甲状腺腺瘤外，无喉返神经受压等症状。病例2，女性，28岁。两年前，他出现了易怒和易激动的情绪，失眠，双手颤抖，食欲好，体重减轻，心悸和气短，偏爱寒冷和怕热。与此同时，他出现了球外突起。他去了医院，被诊断为“甲状腺机能亢进”，并接受了“他唑”和其他药物的治疗。服药后，病人的病情得到缓解，上述症状得到缓解。两个月后，这种药被停用了。其他检查未发现异常。辅助检查：T3和T4测定T360pmol/L和t440pmol/l，甲状腺测得的131碘率2小时为30%，24小时为70%。心电图显示窦性心动过速130次/分钟，无电轴偏移。分析与思考：(1)该病例的正确诊断及依据？(2)操作前必须检查哪些项目？(3)患者是否有手术指征？(4)如果进行手术，有多少种方法在手术前准备药物？需要达到什么标准？病例2答案(1)诊断：原发性甲状腺功能亢进。据：2年前，甲状腺功能亢进症状出现，伴有甲状腺肿、突眼、甲状腺触诊对称性增加、震颤、血管环、T3和T4增加、甲状腺131碘摄取率早期峰值、基础代谢率84%(脉率130，脉压65)-111。甲状腺肿大和甲亢症状同时出现，甲状腺没有结节。突眼症是原发性甲状腺功能亢进，其基础代谢率为重度甲状腺功能亢进的84%。(2)用颈部x光片了解气管压迫和移位，用喉镜了解声带功能，在患者早晨起床前和不活动时连续3天测量血压和脉搏转换基础代谢率，了解甲状腺功能亢进程度，选择手术时机。(3)该病为原发性重度甲状腺功能亢进，经抗甲状腺药物治疗后复发。手术治疗是绝对的适应症。(4)术前药物准备应达到情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉搏稳定在每分钟90次以下、基础代谢率在20%以下。药物制备有两种方法：手术可在碘使用后2-3周进行。只有少数患者在服用碘2周后没有明显缓解。他们可以同时服用硫氧嘧啶药物，直到症状基本控制后停止服用硫氧嘧啶药物，并继续单独服用碘1-2周。(2)也可以先使用硫嘧啶类药物。甲亢症状基本控制后，停药，并服用碘1-2周。(5)手术应采用局部麻醉。手术应轻柔、细致、止血严格。甲状腺上动脉结扎应靠近甲状腺上极。结扎甲状腺下动脉应远离腺体后部，以防止损伤喉上神经和喉返神经。腺体应切除80%至90%，成人拇指远端的大小应保留。术后主要并发症：术后呼吸困难和窒息。主要原因是：切口内出血压迫气管；(2)喉水肿；(3)气管塌陷。喉返神经损伤主要是外科手术引起的直接损伤。少数是由血肿压迫或疤痕组织牵引引起的。喉上神经损伤主要由甲状腺上动、静脉结扎和周围组织大束结扎引起，甲状腺上动、静脉离上腺较远，未仔细分离。在手足抽搐手术中，甲状旁腺被错误切除，挫伤或血液供应受损可导致甲状旁腺功能减退。甲状腺危象的发生主要是由于术前准备不足和甲亢症状未得到很好控制。病例3，女性，48岁。一年前，我意外地在左胸上部外发现一个豆粒大小的肿瘤，没有疼痛，红肿，乳头溢液，没有引起注意，也没有来医院。从那以后，肿瘤逐渐增大并以更快的速度生长，但仍然没有局部发红、肿胀、发热、疼痛、乳头溢液或轻度盗汗。有意识地，肿瘤增大到拇指头大小，并去医院治疗。“左乳房肿瘤”在门诊接受外科住院治疗。患者没有周期性乳房疼痛，没有明显的体重减轻，睡眠和饮食良好，大便正常。体格检查：头脑清醒，巩膜无黄变，眼睑无苍白，无贫血现象，颈部及锁骨上无浅表淋巴结肿大。双侧乳头不对称，左侧稍高，左侧乳房外侧上象限可见局部凹陷，表面可见桔黄色外观。乳房上象限可触及直径2.5厘米的肿瘤，质地坚硬，边界不清，不光滑辅助检查：胸部x线片显示肺部无阴影，肋骨无损伤，b超检查肝、腹腔无异常。分析与思考：(1)该病例的诊断与临床分期？基础是什么？(2)请解释这种情况下乳房的局部体征？(3)乳房内或乳房外的恶性肿瘤中，哪一种预后较差？为什么？(4)如何确定诊断和方法的选择？(5)本案的处理？病例3答案(1)诊断：左乳腺癌二期。根据：45岁女性左乳房肿瘤在一年内生长更快，左乳房上象限局部凹陷和橘黄色皮肤改变。左胸上部可触及2.5厘米大小的肿块，肿块坚硬，边界不清，表面不平整。左腋窝可以触及两个肿大的淋巴结，可作为乳腺癌的诊断依据。由于肿瘤长度为2cm5cm，同侧腋窝有肿大淋巴结可推，左锁骨无肿大淋巴结，胸片、肝脏及腹部b超无转移灶，故无远处转移。根据T、N、M的组合，可将其归为期乳腺癌。(2)局部皮肤凹陷是由于癌块侵入连接腺体和皮肤的库珀韧带，造成韧带收缩和失去弹性，导致癌块表面皮肤凹陷；(2)皮肤表面的橙色皮肤样变化和癌块的生长。局部淋巴水肿可由表皮上的癌细胞堵塞皮内和皮下淋巴管引起。由于皮肤与毛囊处的皮下组织紧密相连，淋巴水肿时可在毛囊处看到多个凹陷。(3)乳腺癌转移包括直接浸润、淋巴转移和血液转移，其中淋巴转移是最重要的，有两种常见的淋巴转移方式。(1)癌细胞通过胸大肌外侧缘的淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结，甚至锁骨上淋巴结；(2)癌细胞向内侵入胸骨旁淋巴结，然后到达锁骨上淋巴结。由于乳腺癌的原发部位与转移途径有一定的关系，对于腋窝淋巴结转移，原发病灶多在乳房外侧部，对于胸骨旁淋巴结转移，原发病灶多在乳房内侧部，而胸骨旁淋巴结转移可直接转移至锁骨上淋巴结，而对于腋窝淋巴结转移，则需要通过锁骨下淋巴结转移至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结的转移是远处转移。因此，乳腺癌的预后在乳房的内侧部分比在外侧部分差。(4)乳腺癌根治术损伤大，术前必须明确诊断。各种特殊检查方法，尤其是活检，对鉴别诊断有重要意义。仅根据临床表现，乳腺癌的诊断率不到70%。活组织活检是最可靠的。对于临床疑似乳腺癌患者，不宜切除肿瘤的活组织。因为它能促进癌细胞的转移，所以应该将肿瘤连同几个邻近组织一起完全切除以供检查。对于术前未确诊的患者，可切除肿瘤，送冷冻切片检查。然而，由于冰冻切片准确性差，常规石蜡切片检查应在手术后进行。(5)该患者可采用根治性乳房切除术，因为统计显示根治性乳房切除术后局部复发较少。因为大多数患者在手术或放射治疗期间确实有血行播散，所以没有发现术后常规化疗。化疗是必要的。系统性辅助治疗可将复发率降低40%。由于有淋巴结转移，本病例在锁骨上、胸骨旁和腋窝进行了放射治疗。因为60%到70%的病人在手术后癌细胞中有类固醇激素受体(激素依赖性癌细胞)。激素依赖性细胞的生长与类固醇激素受体的存在密切相关，雌激素拮抗剂对阳性患者有较好的抑癌作用。病例4，男性，53岁。通常从事体力劳动，5年前，一次分娩后，右小腹患了s胸部无变形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清晰，双肺听诊无干湿罗音，心脏检查正常。腹部压痛消失，活动迟钝为阴性，肠鸣音为高强度，没有呼吸空气的声音。站着可以看到右侧腹股沟区有一个肿块，可以进入阴囊，可以躺下或用手部分接受。手指可通过阴囊皮肤伸入浅环，浅环可到达浅环扩张，并可通过两个指尖，从而指导患者在咳嗽时感觉到冲击。部分接受肿瘤后，用手指紧紧按压腹股沟深环，使患者咳嗽。肿瘤没有增加，并且肿瘤的质地是柔软的。打击乐发出鼓声，可以听到肠鸣声。辅助检查：腹部x光透视显示肠气轻度积聚，未见液气平面。分析与思考：(1)本案例的诊断与依据？(2)该患者采用的手术方法和注意事项？(3)这种疾病应与哪些主要疾病相区别？(4)手术前腹股沟斜疝和腹股沟直疝的区别是什么？(5)腹股沟斜疝、腹股沟直疝和股疝哪种手术适合，主要步骤是什么？诊断：右侧腹股沟斜疝是获得性滑动疝。根据：以前有过重体力劳动史，分娩后右下腹胀痛。一个肿块逐渐出现，可以进入阴囊并被接受。外环扩大了。验收后，内圈被压缩。疝气并不突出。上述诊断为腹股沟斜疝。病人的腹股沟疝是在成年后获得的。疝仍然不完全，是滑动疝。(2)该患者应采用疝囊高位结扎术和疝修补术。因为这种疾病是一种巨大的斜疝，所以应该用麦瓦伊法来修补它。术中疝囊切开时，滑动疝的滑动部分可能是肠管或膀胱，因此应注意不要作为疝囊的一部分切开。(3)与该病鉴别的疾病有：睾丸鞘膜积液，可进入阴囊，应与睾丸鞘膜积液鉴别。鞘膜积液完全在阴囊内，上边界清晰可见。腹股沟疝不能触及肿块的上边界。在光透射试验中，鞘膜积液多为阳性，疝多为阴性。腹股沟疝能以强烈的感觉触及睾丸，而鞘膜积液则不能触及。伴有交通性鞘膜积液的肿块形状与腹股沟斜疝相似，但在起床数小时后逐渐增大，随着肿块因鞘膜积液而被挤入腹腔，被挤入的肿块体积逐渐减小。精索鞘膜积液在腹股沟管内的肿块较小，在同侧拉动睾丸时肿块可以移动。隐睾腹股沟管内未完全下降的睾丸可误诊为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾肿块较小，挤压时会出现特殊的肿胀和疼痛。如果受影响的阴囊中没有睾丸，诊断会更明确。急性肠梗阻伴嵌顿性肠管疝可能伴有急性肠梗阻，但诊断肠梗阻时不应忽视疝的存在。(4)腹型股直疝和斜疝的术前鉴别点突出入路斜疝经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝从直疝三角形突出，不进入阴囊。(2)疝块形状为椭圆形或梨形，上部有带蒂。直疝呈半球形，底部较宽。(3)在接受疝块后按压深环，并且斜疝块不再突出；然而，直疝块仍然可以突出。(5)腹股沟直疝、腹股沟斜疝和股疝可用McVay法修补。McVay法是将内斜肌和关节腱的下缘缝合到精索后的耻骨梳状韧带上。病例5，男性，27岁。骑自行车时，他被一辆汽车撞伤了。受伤后，他感到左肋部持续疼痛，并逐渐扩散到整个腹部分析与思考：(1)本案例的诊断与依据？(2)需要哪些测试来确定诊断，哪个最准确？(3)该患者有手术指征吗？操作中的注意事项？(4)需要手术探查的闭合性腹部损伤的情况如何？病例5回答(