起搏器基础知识

人工起搏器的基础知识概要，概念， 人工起搏器采用微电子技术模拟心脏的电兴奋和传导等电生理功能，用低能量电脉冲暂时或长期刺激心脏，使之兴奋，诱发心脏跳动，促进发展历史、 应用1958年首次移植起搏器的1980年ICD1996年双腔ICD2002CRT临床，扩大发展方向适应证：慢性心律失常急性心律失常充血性心力衰竭、起搏分类、 根据应用时间分类：起搏器永久起搏器为起搏部位分类：心内膜起搏心外膜起搏器为起搏心腔分类：心房起搏心室起搏器为起搏方式分类：生理性起搏非生理性起搏器，起搏器组成， 脉冲发生器及电池电极系统人体内埋入的最初的起搏器、最初的埋入型起搏器、起搏器代码、北美起搏器电气生理协会(NASPE )和英国起搏器电气生理协会(BPEG )以被称为NBG代码的5个字母表示起搏器的各种功能代码表注释(1)，I起搏器心腔： A=心房起搏器V=心室起搏器D=心房，心室按顺序起搏O=不起搏II感知心腔： A=心房感知； V=心室感觉D=心房和心室两腔感觉O=感知不到的III反应方式： T=感知后触发； I=感知后抑制的D=触发抑制O=不感知的代码表注释(二)、IV体外可编程和频率响应方式： P=单可编程方式PM=多程序功能R=频率响应功能C=遥测功能v抗心超速功能： P=起搏、 抗心过速功能S=电击D=P SO=None，永久起搏器嵌入技术，起搏器的构成，脉冲发生器电路/电池电极引线阴极/人体组织阳极，在静脉进入路径上放置电极引线，从锁骨下静脉/腋静脉/头静脉穿刺插入导管，将电极送入心室被动， 积极固定电极性能，在起搏器袋皮下植入起搏器，将电极与起搏器连接缝合，或静脉选择70-80年代：多切开颈部(颈外) (缺点：不美丽，容易破裂，电极通过锁骨上方)少数：颈内， 大隐现在：锁骨下静脉穿刺的优点：1.较易操作2 .血管内径大，可插入多根电极的缺点：1.手术时有并发症(血肿、血栓、气胸等)2.长期电极可能断裂，静脉选择、腋静脉优点：1.血肿、气栓、 气胸等并发症少2 .长期电极不易断裂的缺点：穿刺难以成功，图1身体上有静脉的(1)贵要静脉(2)正中静脉(3)腋静脉(4)头静脉(5)锁骨下静脉(6)头臂静脉(7)上腔静脉(8)右心房(9)下腔静脉(10 )横膈膜、锁骨下静脉穿刺、解剖要点从第1肋外缘(腋静脉的继续)开始胸锁关节后颈内静脉合成无名静脉，肺尖位于合流处后方约5mm处，锁骨下静脉与第1肋交叉后走在锁骨前下。 穿刺点锁骨内1/3交点外约2cm，穿刺针角度为30度，方向为胸骨柄切迹上，深度约3cm，接触锁骨后稍稍拔出即可对准以下间隙。 一边穿刺一边施加负压进行吸引。锁骨下静脉穿刺，用标准Seldinger插入电极。 导丝在x线下插入下腔静脉。 静脉扩张管必须深深插入，外套鞘管可进入静脉。 任何扩展操作都必须在导线下进行。 不能随便使用扩展核心。 不会冲破无名静脉引起纵隔血肿。 、心室电极的配置、1导管电极插入右心房，头部更换伞炳状的弯曲电线。 弧的大小取决于右心房的大小，弧的大小平滑，钢丝不弯曲。 2逆时针旋转钢丝，推进导管，将电极向前插入三尖瓣切入右心室，到达肺动脉。 -导管电极在三尖瓣开放的时间通过，不要埋入三尖瓣腱索。 心室电极的配置，拔出3弯钢丝，慢慢插入直线钢丝，取下导管，将电极前端送至右心室尖部，稍微用力使其紧贴心内膜。4将直线钢丝拔入上腔静脉后轻轻拉拽导管电极，感觉导管头部有肌梁卡住的感觉，头部不动地插入直线钢丝，轻轻地碰到心内膜。 5拔出钢丝，测量参数。从左到右显示导管通过三尖瓣环的过程。 导管通过三尖瓣环后，推进导线，使导管头部笔直到达右心室尖部。心室电极参数设定，感知度：5mv电压阈值：1.0V阻抗： 300-1000ohm，心房导管电极配置，心房电极在直线导线下插入后，传送至右心房中上部。 使钢丝部分后退，前端弯曲成l字形。 右前斜位透视下轻轻提起旋转导线，挂在右心耳。 心房收缩时导线同步上下移动，则显示导线与右耳接触，可撤去导线。 心房导管电极配置、电极定位的标志：电极头像心房收缩或心房起搏一样左右摇摆，电极导管向一定方向旋转，电极头不移动，吸气时电极头沿横膈膜下降，弧度开放，呈轻度l字状，头部向前(侧位)，深呼吸或咳嗽时电极头不移动。(A)J型导管的头部用导线笔直。 (b )部分撤回导线，弯曲导管头部，(c )进一步适当撤回，产生比较大的弯曲。 (d )然后继续撤回，制作钩形。 (理想的位置在右耳。心房电极参数的设定、感知度：2mv电压阈值：1.5V阻抗： 300-1000ohm、传统起搏部位的选择、右心房：右心耳右心室：右心尖部、 起搏器囊袋的制作，通常在左右锁骨下数厘米处与其下缘平行，切开囊袋的大小正好可以使脉冲发生器和引线到达囊袋深度胸肌前的筋膜层，电极与脉冲发生器的连接，电极与脉冲发生器的连接电极的连接器不能完全且正确地插入对应的插口电极插入脉冲发生器的插口后，用制造商提供的工具固定连接器。 通常使用六角扳手或螺丝刀，切实转动扳手。 但是，不要太紧。起搏器的植入，埋在胸肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。 将脉冲发生器标记的面朝上放入包中。 多馀的电极可以沿着脉冲发生器的下端避开尖锐的角部缠绕。 术后处理，局部沙袋压迫6h抗生素术前2小时，术后5天使用次日的伤口交换药，78天拔线后3天开始活动，注意上肢和肩关节的活动，采用起搏心电图，AAI作业方式，VVI作业方式，VVI按需起搏方式，VDD作业方式，DDD和VDD作业方式、VVI动作方式-RVOT、VVI动作方式-RV心尖部、VAT动作方式-双极性、VAT动作方式-单极性、DDD动作方式-默认参数、DDD动作方式-程序AV后、VDD起搏器-模式变换，VVI起搏器-迟滞功能，起搏器术后关注心电图问题，是否使用默认参数动作？ 下限起搏频率60bpm； 上限起搏频率120/130bpm； AV期间150/120ms、170/150ms、180/140ms。 有没有感觉或者感觉不好的地方？ 过长的心跳周期为1.0/1.2s，与较早的起搏期间1.0s p波或r波相邻发出脉冲。 有起搏功能障碍吗？ 获得、失去模拟融合的脉冲无心房、心室波等。心房电极脱位-心房丧失获得，AOO动作方式未获得心房，心房感觉不良，VDD起搏器心房未跟踪，VVI动作，肌电干扰-误感觉，异常起搏心电图Ventricularnon-capture，VVImode； LR=70ppm； Voutput=5V； PW=0.60ms.心脏起搏器跟踪和过程控制：心脏起搏器过程控制的目的是保证心脏起搏器正常，保证患者的安全，在患者出现症状前或出现症状后发现心脏起搏器故障，纠正后评估电池状况， ERI时更换起搏器，根据个人需求编程起搏器的各种功能，教育患者，传播知识，过程控制原则为确保起搏器的安全有效的起搏和感知，根据患者的特定情况合理应用起搏器的特定功能， 问题：基本参数，问题：基本参数，问题：特殊参数，问题：特殊参数，起搏器基本情况电极导线阻抗输出电流电池电压，可在程序中调用存储资料，以最大限度地节省或避免某些并发症并延长起搏寿命。 起搏器常用可编程参数、起搏器动作模式起搏器频率起搏器的输出(脉冲宽度和电压)感知灵敏度导线极性模式变换房室间延迟功能、起搏器动作模式的可编程大部分起搏器被抑制，在与触发器异步的动作模式下， 许多起搏器能够自动以适应患者心跳状况的各种模式运行，起搏器的起搏器值为60次/自己适当的起搏器的起搏器的起搏器的起搏器的起搏器的起搏器的值降低保持洞性起搏器的输出，起搏器在患者睡眠时以较低的起搏器频率起搏器输出的程序、起搏器的输出在由脉冲宽度和电压决定的脉冲宽度和电压较宽的程序范围内降低输出，由此能够延长起搏器的寿命并增加输出，从而能够解决起搏器阈值上升的问题， 一种感知灵敏度程序，具有自动阈值夺取和功能的起搏器能够自动搜索阈值，调节输出能量，节约电力，延长起搏器寿命，保护起搏器阈值上升患者的安全， 起搏器的感知灵敏度被起搏器视为心室或心房除极的最低r波幅或p波幅，以及引脚极性程序目前，大多数起搏器将单极或双极动作方式从单极感知程序控制为双极感知模式，常常避免感知不适当的电信号或干扰信号模式转换是指心房不适当心律失常发生时起搏器能够自动从一种模式转换到另一种模式的功能，模式转换是指心房回路感知到过快心房率时，它不会立即诱发心室起搏， 通过发出心室脉冲直到作为抑制心室脉冲发出的下限频率结束，刺激心室起搏，在不需要的过速心房率下心室临床应用的DDI起搏主要是在DDD起搏患者中出现过速心房性心律失常的情况下，可以将DDD程序控制为DDI起搏方式房室期间、房室期间(A-V期间)是指从心房刺激脉冲感知心室刺激脉冲到感知p波释放心室刺激脉冲的期间，编程房室期间的意义，协调心房收缩和房室瓣关闭，提高心室功能，减少心房A-V间期调节可诱导心室充盈模式正常化，改善心功能减少电池消耗，延长起搏器寿命，滞后功能允许延长事件感知后的第一个起搏器： 1200ms(50次/分钟)起搏器的周长为1000 ms 当时附加的200ms可以感知到下一个QRS波群，起搏器常见的并发症是血肿形成、起搏器包时，会损伤血管，引起出血、渗出，包内血肿血液通过放置电极的静脉连接隧道流入包内的起搏器后，包的皮肤肿胀有波动感，不主张血肿形成，必须在严格的无菌条件下吸引，锁骨下静脉穿刺并发症，气胸血胸和血气胸误穿锁骨下动脉，包皮崩溃，起搏器包的小电极引线路径过长，皮包位置过浅， 偏位或患者皮肤过薄，电池消耗主要指标：起搏频率减慢10%，脉冲宽度增大，工作方式自行变化，频率反应性决定起搏器寿命的主要因素：设计理论寿命、程序状况的实际使用时间明显短于期望的工作寿命， 电极脱位和微脱位心房电极脱位率大于心室电极心电图，即使感知和起搏功能下降或胸片丢失也能看到电极位置的变化，微脱位时也看不到变化，静脉血栓、电极引线诱发血栓形成，电极留置后任何时期血管内容易产生多个电极的血栓在上静脉、