NCCN子宫肿瘤指南解读 2014

2014 NCCN子宫肿瘤临床实 践指南解读,2014年指南（第一版）主要更新,增加子宫内膜癌手术分期及评估原则 增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法 增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则 对分期手术中淋巴结切除术的指征及意义进行了讨论,2014年指南（第一版）次要更新,部分肿瘤分类更改名称 治疗前评估，不需再行宫颈细胞学检查 子宫内膜癌患者术后随访中取消阴道细胞学检查 子宫肉瘤的初次手术中，不再强调必须同时行双附件切除术 ,一、子宫内膜癌手术分期及评估原则,基本手术方式：全宫+双附件切除术 术中肉眼评估，可疑部位取活检 推荐取腹水细胞学检查 浆液性腺癌、透明细胞腺癌及癌肉瘤患者常进行大网膜活检 切除可疑或增大的淋巴结 盆腔淋巴结的定义 腹主动脉旁淋巴结切除术的指征 前哨淋巴结显像的应用,二、子宫内膜样腺癌保留生育功能指征,病理确诊为G1级的子宫内膜样腺癌病灶局限于子宫内膜影像学上未发现可疑的转移病灶无药物治疗或妊娠的禁忌症充分咨询了解可考虑遗传咨询或基因检测,二、子宫内膜样腺癌保留生育功能方法,可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统每3-6个月分段诊刮或取内膜活检病变持续存在6个月，则手术切除6个月后病变完全缓解，鼓励受孕暂无生育要求者，予孕激素维持治疗及定期监测 完成生育后或疾病进展者，行全子宫+双附件切除+手术分期,三、子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴结显像的应用原则,前哨淋巴结显像技术正在评估中 适用对象：无远处转移，无子宫外病变的内膜癌 注射部位：宫颈表浅（1-3mm）及深部（1-2cm）组织 常用的放射性标记物：锝-99m 作用：检测微小的前哨淋巴结转移灶 显像技术成功的关键,四、分期手术中淋巴结切除的指征及意义,尚无前瞻性随机对照研究支持常规淋巴结切除NCCN并不推荐在所有手术病例中进行淋巴结切除，建议选择性手术当术前影像学或术中探查发现可疑或增大的淋巴结时，需手术切除满足低危淋巴结转移因素者，可考虑不做淋巴结切除：浸润深度、病灶大小、分化程度肿瘤局限于宫体者，考虑做盆腔淋巴结切除或应用前哨淋巴结显像技术腹主动脉旁淋巴结切除术的指征子宫肉瘤不需切除淋巴结,FIGO 2009子宫内膜癌分期,FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期,2014 NCCN子宫肿瘤诊疗指南主要内容,一、子宫内膜样腺癌1、初始治疗肿瘤局限于宫体肿瘤侵犯宫颈肿瘤超出子宫外,肿瘤局限于宫体,不能耐受手术者，行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗能手术者，不需保留生育功能，需行全子宫+双附件切除+手术分期需保留生育功能者，根据指征选择合适的患者治疗,怀疑或肉眼可见宫颈受侵,行宫颈活检或MRI检查！ 结果阴性，行全子宫双附件切除+手术分期 结果阳性者，有以下处理方式能手术者，直接广泛全宫+双附件切除+手术分期先行放疗，后再行全宫双附件切除+手术分期 不能手术者，先行肿瘤靶向放疗，再重新评估,怀疑肿瘤扩散到子宫外,检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查 结果阴性者，手术范围同前 病变超出子宫但局限于腹腔内，行子宫双附件切除+手术分期+减瘤术 病变超出子宫但局限于盆腔内，无法切除者，推荐放疗+阴道近距离放疗化疗手术 病变超出腹腔或转移到肝脏，考虑姑息性子宫+双附件切除化疗放疗激素治疗,2、子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗,I期患者术后治疗需要高危因素 年龄60岁 淋巴脉管间隙浸润 肿瘤直径大于2cm或覆盖宫腔面积超过50% 子宫下段或宫颈腺体浸润,II期患者的术后处理,III期患者的术后处理,IV 期患者的术后处理,IVA/IVB已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶化疗放疗,3、子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗,* IA/G3、 IB、 II期也可选择先行影像学检查，若结果阳性，治疗同上；若结果阴性，行盆腔放疗+阴道近距离放疗腹主动脉旁放疗，对于G3，可化疗。,4、子宫内膜癌患者初治结束后的随访,随访间隔：第1-2年每3-6个月1次，以后每6-12个月1次 随访内容：健康宣教（症状、生活方式、肥胖、运动及营养咨询） 检查：CA125，有指征者行影像学检查，无症状者不再推荐阴道细胞学检查 遗传学咨询或基因诊断：年龄50岁，且有明显子宫内膜癌和/或结直肠癌家族史和/或有选择性高危病理学因素（？）的患者,5、子宫内膜样腺癌复发的治疗,I期和II期患者术后复发率约15%复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关 影像学检查证实没有远处转移的局部复发复发位置既往未接受过放疗：盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或盆腔手术探查+切除术中放疗复发位置既往接受过放疗：若仅接受过阴道近距离放疗者，治疗同上；既往接受过盆腔外照射者，考虑手术探查+切除术中放疗或激素治疗或化疗 孤立转移灶：考虑手术切除放疗，不能切除或再次复发者按播散性病灶处理,播散性病灶： G1级或无症状或ER/PR阳性者可行激素治疗化疗支持治疗或临床试验 有症状或G23级或巨块病灶时行化疗姑息性放疗支持治疗或临床试验,6、特殊类型子宫内膜癌的治疗,病理活检为浆液性腺癌、透明细胞腺癌及癌肉瘤 初始治疗前检查 手术分期：同卵巢癌 术后治疗 Ia期无肌层浸润，术后可观察或化疗阴道近距离放疗或肿瘤靶向放疗 Ia期有肌层浸润、 Ib期、 II期和III期、IV期患者，行化疗肿瘤靶向放疗,7、复发、转移或高危患者的全身治疗,激素治疗：孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等 化疗：推荐多药联合方案 卡铂/紫杉醇 顺铂/多柔比星 卡铂/多西他赛 异环磷酰胺/紫杉醇 顺铂/异环磷酰胺 化疗仍进展时可考虑贝伐单抗,二、子宫肉瘤,1、初始治疗 肿瘤局限于子宫： 能手术者行全宫双侧附件切除术，子宫外病灶的手术切除宜个体化，对于生育年龄患者是否行卵巢切除，需个体化 不能手术者，可行盆腔放疗阴道近距离放疗和/或化疗或激素治疗 已知或怀疑子宫外病变：根据症状、病变范围及病灶的可切除性决 定是否手术，能手术者行全宫双附件切除和转移病灶的局部切除,2、术后处理,子宫内膜间质肉瘤（ESS）I期行激素治疗II期、III期及IVa期行激素治疗肿瘤靶向放疗IVb期行激素治疗姑息性放疗 子宫平滑肌肉瘤或高级别（未分化）子宫内膜肉瘤I期可观察或考虑化疗II期及III期可考虑化疗和/或考虑肿瘤靶向放疗IVa期行化疗和/或放疗IVb期行化疗姑息性放疗,3、术后随访,前2年每3月随访1次，以后每6-12个月随访1次 前2-3年可考虑每3-6个月行CT检查，后2年每半年检查1次，然后每年1次 健康宣教,4、子宫肉瘤复发的治疗,阴道局部复发既往未接受放疗者，可考虑术前放疗+手术探查术中放疗或肿瘤靶向放疗化疗或激素治疗局部复发既往曾接受放疗者，可选择手术探查术中放疗化疗或化疗或激素治疗或肿瘤靶向放疗 孤立转移灶可切除者，考虑手术或局部消融治疗不可切除者，考虑化疗姑息性放疗 播散性转移ESS行激素治疗姑息性放疗或支持治疗其他肉瘤行化疗姑息性放疗或支持治疗,5、子宫肉