急性肾衰竭诊治进展

1,APF的诊治进展,ARF死亡率居高不下,ESRD第一年死亡率,ARF病人死亡率,ProgressinAcuteRenalFailure1998,概述,3,概述,ARF研究和诊断技术领域的新认识和进展快速的诊断肾损害的量化发病机制的了解细胞因子在ARF诊治中的研究临床药理学研究进展透析技术的改进（CRRT）,4,指由多种病因引起肾功能迅速减退临床上突然少尿或无尿进行性氮质血症水电解质酸碱平衡紊乱为主要表现ARF不是原发病是多科室危重病并发的急性肾衰综合征,定义,5,ARF判断标准,1.Scr44.2mol/L/d（0.3-0.5mg/dl/d）SCr176.8mol/L/d（高代谢型）2.2472小时内SCr比原先25%100%,6,流行病学,SOF3060人/100万人口300,000例/年(美国)平均28.9人/100万人口（EDTA32中心）172人/100万人口/年(英国)占住院病人的1-7%仅次于急性呼吸衰竭MODS50%（始发或继发）40-50%需要透析，其中40-90%死亡率经济评估：$80亿/年ASN2003年资料TheJournalofClinicalInvestJuly2004SVol365Janu29,2005年龄越大发病率越高,7,不同年龄组与发病率的关系,肌酐500mmol/L,ProgressinAcuteRenalFailure1998,ARF诊断和分级建议,JAmSocNephrol14:2178-2187.2003,9,病因学及分类,肾前性（功能性）肾实质性（器质性）肾后性（梗阻性）肾小球性肾实质性肾小管性（ATN）肾间质性肾血管性,10,病因学及分类,病因学和分类,0,10,20,30,40,50,60,AGN,AVN,AIN,ATN,肾实质病变分类,12,SVol365Janu29,2005,SVol365Janu29,2005,肾前性,肾实质性,肾后性,ATN,AIN,AGN,AVD,ARF,13,病因学及分类,肾前性循环或泵衰竭致心输出量减少有效血容量不足细胞外液重新分配,14,病因学及分类,肾后性输尿管梗阻(双侧或单侧)膀胱出口梗阻尿道梗阻,病因学及分类,肾实质性肾小球性原发性或继发性急性或急进性肾血管性（5）血管炎恶性小A硬化症急性肾A栓塞急性肾V血栓形成双侧肾皮质坏死（50）急性间质性肾炎（9）药物过敏:抗生素(青霉素类)、抗甲亢(MTU)、非甾体类抗炎药、止痛药、利尿药、抗TB药(RFP)、抗痛风(别嘌醇)、抗癫痫等感染性：微生物、毒素等引起肾乳头坏死代谢性：高尿酸高钙尿症高钙血症肿瘤性急性肾小管坏死,16,急性肾小管坏死(ATN),肾毒性物质外源性:药物化学毒素生物毒素内源性:血管内溶血肌红蛋白尿横纹肌溶解肾缺血休克细胞外液量肾前性ARF可为始动因素,ATN发病机制,肾小管损伤学说反漏学说阻塞学说上皮细胞代谢障碍学说肾脏血流动力学改变学说缺血再灌注学说弥漫性血管内凝血细胞因子网络学说IL-1、6、8、10,TGF,CRP其表达程度与死亡率成正比（ASN，2003）还有PGIPGEETNORAS等细胞因子参与损伤、再生、修复、防护、血流动力学改变、肾功能改变及修复但细胞因子间关系末知，不能形成完整体系,（微血管）,（肾小管）,炎症和血管活性介质,（腺苷）,（细胞结构破坏）,（细胞极性消失）,（凋亡和坏死）,（细胞脱落和和坏死）,（小管阻塞）,（反漏）,（缺氧）,乙酰胆硷,(肾小球),ARF缺血再灌注的发病机制,(髓质),ATN的发病机制,TheJournalofClinicalInvestigationVolume114Number1July2004,1.中毒、缺血和再灌注损伤导致近端小管形态学发生改变,包括两极化和刷状缘的缺失.2.整合素和Na+/K+ATP酶重新分布到顶端.3.随后存活的和变性坏死的小管上皮细胞一起脱落形成管形阻塞肾小管,远端小管压力增加,GFR下降.,(1),(2),(3),ATN的发病机制,肾血流,小管阻塞,原尿反漏,22,临床表现,少尿型（70）以缺血性非内科病因为主非少尿型（30）以中毒性内科病因为主高代谢型常为多器官功能障碍,23,典型ATN分三期,起始期,维持期,恢复期,少尿期,临床表现,24,ATN的诊断和鉴别诊断,ATN的诊断和鉴别诊断,临床鉴别诊断,排除肾前性肾后性肾实质性肾小球性原发性和继发性、急性和急进性性肾血管性血管炎和恶性高血压等肾间质性药物过敏西药或中药中含木通的中药和制剂：朱沙莲天仙藤龙胆泻肝丸排石冲剂八正合剂冠心苏合丸复方珍珠暗疮片耳聋丸妇科某些药物等,27,ARF的治疗,早期阶段的药物治疗（起病6小时内）利尿剂血管活性物质氧自由基抑制剂及清除剂细胞能量供给恢复剂肾毒物清除剂蛋白酶抑制剂生长因子各类型,28,利尿剂维持尿量,甘露醇和袢利尿剂（补液试验）降低肾血管阻力RBFGFR减少髓袢对NaCl重吸收阻碍髓质高渗及利尿减少肾小管阻塞达到预防ARF逆转ARF使少尿型转为非少尿型,Pre-ARF,甘露醇,+速尿4mg/Kg,有尿,无尿,有尿,无尿,速尿8mg/Kg,ATN,ATN诊断步骤,有尿,无尿,非少尿型ATN,30,（二）血管活性物质应用,解除痉挛扩张血管多巴胺CCBACEIARBPGs心钠素（ANP）ET等,（三）生长因子,是细胞分裂期主要因子可能有助恢复TGF/EGF促进中毒缺血性ARF恢复用于人身上未评价IGF1：动物模型能加速近端小管功能恢复人体观察1428hrGFRCr未改善HGF:诱导DNA在小管细胞内合成参与再生若HGF诊断ATN有助于与AR鉴别抗ICAM-1:用有关抗体直接对抗ICAM-1阻止细胞迁移到缺血组织,32,其它治疗倾向,腹腔内减压腹腔内高压造成肾和脾缺血肝肾综合征患者降低腹腔内压力可增加肾血流量,33,ATN药物的治疗的评价,34,高渗性和袢利尿剂,1.甘露醇的临床应用:预防和减轻术后及中毒ATN作用肯定预防肾造影剂诱导ATN降低肾移植ATN（19%:54%18%:44%）（利尿剂组成甘露醇+速尿+低渗盐水各有作用）短期内过大剂量（1001000g）或连用36天有肾毒性作用高龄原有肾病糖尿病梗阻性黄疸横纹肌溶解症毒性作用,35,高渗性和袢利尿剂,2速尿刺激PGs合成轻度扩张血管速尿临床应用（多与甘露醇合用）术后早期使应改善RBFGFR预防ARFIVP前使用(水化作用)预防ATN临床对照研究证明:大剂量（13g/d）不能：缩短少尿期,减少透析次数缩短氮质血期,降低死亡率,36,高渗性和袢利尿剂,毒性作用可致聋（暂时性或永久性）高尿酸血症增加氨基甙和头孢类抗菌素的肾毒性小管间质性损害,37,高渗性和袢利尿剂,结论临床报道较多但缺乏明确结论说明其防治作用缺乏前瞻性安慰剂对照研究对已确立的少尿型ARF不宜使用甘露醇过量有害无益引起ARF透析可清除之目前提倡速尿与多巴胺合用预防ARF,38,小剂量多巴胺,1.血流动力学效应并取决于剂量大小小剂量0.51.0g/(Kg.min)首先活化D1和D2受体使血管扩张一般剂量2.03.0g/(Kg.min)兴奋心脏-受体,输出量较大剂量3.0g/(Kg.min)激活1,2使血管收缩2.利钠利尿作用推荐使用小至中剂量,保证循环血压稳定,RBFGFR,联用多巴胺和速尿早期疗效好,后期疗效极差,39,小剂量多巴胺,败血症休克时肾脏对多巴胺反应减低用时可并发心动过速,心率失常肺契压增高,心肌缺血,消化道坏死动物休克模型中低剂量多巴胺治疗引起缺O2性肠缺血心脏手术病人使用多巴胺类似物出现胃粘膜酸中毒诱发胃溃疡使细菌迅速转移到血液中,40,钙通道拮抗剂,对心脏和血管平滑肌作用大致相等代表药物：维拉帕尔（异搏定）地尔硫卓（diltiazem）降压效果较弱对血管平滑肌作用远比心脏作用大代表药物：二氢吡啶类硝苯地平尼群地平等,41,钙通道拮抗剂,肾脏药理作用扩张肾血管入球小动脉扩张比出球小动脉强静水压不依赖血流动力学改变的利钠利尿作用3细胞保护作用动物试验表明对缺血ARF有防御作用,42,钙通道拮抗剂,小结取肾前给供体用Verapamil能改善移植肾近期肾功能移植后立即使用Diltiazem移植肾功能较好ARF发生率对高渗性造影剂诱发ARF有保护作用但临床上硝苯地平对SCr并无影响地尔硫唑对氨甲喋呤所致ARF无明显疗效,43,影响Ang的药物,影响Ang的药物（两大类型）Ang拮抗剂(ARB)ACEI作用机制预先阻断Ang对肾血流动力学及小管功能的作用,44,影响Ang的药物,1预防肌红蛋白尿诱发中毒性ARF,使RBF但不影响GFR2类似ARF模型持续灌注captopril或肌丙抗增压素结果：48小时后肾功能未见好转小结：临床经验仍很缺乏目前基本上是持否定态度,45,前列腺素（PGs）,动物试验：预防性使用PGI2（狗）结果：SCrRBF肾形态学改变存活率指标均明显改善临床研究：PGs制剂静注明显降压扩血管作用使用时需与多巴胺或NE等升压药合用防止低血压影响肾灌注（目前在临床上使用的有新一代PGI凯时）,46,心钠素（ANF）,药理作用抑制集合管对钠和水重吸收入球小动脉扩张出球小动脉收缩GFR前瞻性安慰剂对照研究ANF+多巴胺能改善肾功能HD但大组（504）随机研究不能证明其效果有120例（23.8%）少尿型减少HD并发低血压46,47,心钠素,小结心脏外科和器官移植是应用ANF有成功希望领域ANP的防治作用仍需进一步研究包括新型ANP活性类似物新的给药途径等,48,治疗ARF的其它药物,氧自由基抑制剂和清洁剂恢复细胞能量供应制剂肾毒物螯合剂蛋白酶抑制剂等对ARF的防治作用仍处于动物实验阶段不同研究得出结论不尽相同有待作更多研究去证实,专题报告共综述162篇论著,50,少尿期的治疗,（一）控制入液量“量出为入”日入液量（ml）=显性失水+500mlT1C增加100ml液体监测指标:体重血钠血压,51,少尿期的治疗,（二）饮食和营养总热量1200大卡/日蛋白质0.5g/Kg/d葡萄糖100g脂肪适量维生素大量高代谢型静脉导管滴注高营养液,52,少尿期的治疗,（三）纠正电解质酸硷平衡紊乱1.防治高钾血症2.代酸的治疗（四）心力衰竭的治疗（透析）（五）防治感染：选药、剂量（六）消化道出血的治疗（冷沉淀）,53,少尿期的治疗,（七）治疗尿毒症1.EAA疗法2.透析疗法推荐“早期预防性透析”透析指征透析疗法及选择：HDPDCRRT,54,(极高热),替代治疗指征的建议,55,多