电子护理文书书写规范20270PPT课件VIP

电子护理文件的编写要求和规范，护理文件的价值和作用，病历的重要组成部分是实施治疗诊断和护理措施的科学依据具有法律依据的作用科学研究、教育，护理文件的价值和作用，护理记录是住院患者医疗文献记录的重要组成部分，记录患者治疗护理的全过程，反映患者病情的演变，确保患者安全、护理文件的价值和作用、护理文件的书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅体现了护士工作态度、病情动态变化记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。护理文件是医疗纠纷提出的资料，是主观病历客观病历和护理的相关资料，患者有权复印，随着体温单医疗记录表手术和麻醉护理记录表、医院信息化建设的发展，电子形式的护理文件不断成熟完善， 我院全面开展护理文件信息化无纸化系统，使护理人员脱离繁琐的工作，清洁了所写的电子护理病历，但也存在以前手写中没有的问题。基本要求、基本要求、基本要求、基本要求、基本要求、使用安全，(1)护理人员必须保管自己的电脑操作密码，及时更新。 (二)护士在接受护理电子病历的操作训练后，必须从事护理电子病历的登记。 未注册护士不得写护理文件。 使用安全，(3)注册护理电子病历必须使用本人的工作号码和密码进行注册。 护理记录系统自动签名，写完即可提交，避免保存和误删。 (四)体温表、护理记录表等文件全页印刷，放入病历保存。 使用安全，(5)患者需要复印病历的，需要护士长或责任护士审查签字后复印，不得以电子方式修改复印的护理记录内容。 关于还在使用的护理记录，可以继续写。 (6)在护理电子病历中新增护士长的修改权限，护士长保管本人工编号的密码，注意泄露。质量管理规范、(1)病例首页质量管理护士签字应当是病区质量管理组成员，责任护士签字应当是管理床护士护理记录审查签字应当是护士长。 出院患者的质量控制审查应在出院日内完成。质量管理规范，(二)患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历档案的，存档后需要修改病历的，在电子病历工作站提出申请，护理部确认退还病历后进行修改。 质量管理规范，(3)护士长有权按规定修改护理电子病历。1、体温表2、医生指示书3、护理记录书4、交班报告书、护理文件中，除了手术、生产、出院、缺勤、不外出的时间外，还应填写体温表的填写要求、(1)住院、出院、转入、手术、分娩、死亡、缺勤、外出等、体温单拍要求、(二)病人移动床时，必须在生命体征主页的床位号上填上新床位号。体温单拍要求、(3)住院急救手术患者、就诊护士在生命体征登记主页上同时登记“住院时”和“手术”。 住院时手术、体温单记要求、手术日栏记录要求：手术或分娩患者在手术当天生命体征登记主页上输入“手术”或“分娩”字样。 在此期间，进行第2次或第3次手术时，必须在相应的时间段登记手术2、手术3等。手术分娩手术2手术3、体温单拍要求、(5)患者休假或因原因出院，经医生许可，不履行相应手续，护士可在体温单拍对应时间栏登记“休假”，同时可在相应体温单拍背面办理相关手续。休息、体温单记要求、(6)体温、脉搏、呼吸登记要求、输入正确，体温单记要求、发热患者采取降温措施30分钟后测得的体温直接输入到生命体征登记画面的物理降温栏中。体温、脉搏、呼吸登录要求、体温单记要求、体温低于35(35)时，为了不使体温上升，在生命体征登录画面相应的时间表下的注释栏中输入“不上升”。体温、脉搏、呼吸登记要求、体温单记要求、发热患者受体温单记时间和空间的限制，无法在体温单记中显示时，将测量的体温记录在护理记录单上，根据发热患者的要求测量t、p、r。体温、脉搏、呼吸登记要求、体温单记要求、患者拒绝检查、外出进行诊疗活动、休假等原因无法测量体温时，在体温单记表上部的注释栏的相应时间栏中填写“拒绝检查”、“外出”或“休假”等。 拒绝测量体温、脉搏、呼吸登记要求、外出休假，体温单记要求、脉搏短时，在生命体征登记栏中同时登记脉搏率和心率。体温、脉搏、呼吸登记请求、8496、体温单记请求、使用呼吸器的患者、呼吸用黑r表示，在体温单表下的注释栏中登记r。体温、脉搏、呼吸登记要求、r、体温单记要求，新入院患者t、p、r每天测定2次，3 d后无异常，每天下午测定15:00次，记录于体温单。体温、脉搏、呼吸登记要求、体温单记要求，术前患者于术前当天19:00和第二天早晨07:00测量体征(当天医生指示下午手术人员，白天测量一次)，在体温单上描绘并记录。体温、脉搏、呼吸登记要求、体温单记要求、术后患者t、p、r每天测定4次，测定3天(包括手术当天)，体温正常后改为每天测定1次。体温、脉搏、呼吸登记要求、36.48220、36.57819、36.88520、36.38019、体温单记要求，5岁以下患儿仅测量体温，5-7岁患儿t、p、r、7岁以上(包括7岁)新住院患儿测量t、p、r、BP，危重患儿不测量t、p、r 、体温、脉搏、呼吸登记要求、体温单记要求、新生儿出生后4/d测量体温，连续3天正常后改为2/d测量。体温、脉搏、呼吸登记要求、体温单记要求、体温超过37.5者(包括37.5)、t、p、r以4/天测定，超过39时每4小时测定一次，降至39以下时以4/天测定，正常连续3天时以1/天测定一次。 体温、脉搏、呼吸登记要求、体温单记要求、输入内容与三测单记原始记录一致，原始记录用蓝黑笔填写，不能用圆珠笔、铅笔等书写。 1/天、2/天的血压应在时间段记录在三测票上。 三测票保存一个月准备调查。体温、脉搏、呼吸登记要求、体温单记要求、(7)体温单记栏记入要求、体温单记栏记入要求、体温单记项目记入大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏、数据用阿拉伯数字记录，仅记入数字，不记录单位。 每24小时记录一次、体温单拍要求、大、排尿次数，填写前一天24小时的次数。 以体温表底栏填写要求、体温表填写要求、大便次数为单位。 表示大便失禁， 表示人工肛门，未大便用“0”表示的灌肠用“e”表示，灌肠后排便以“e”为分母，排便次数为分子。 另外，体温单底栏的填写要求，体温单拍要求，例如灌肠后没有大便为0-e，灌肠后排便为1/E，灌肠前排便为1次，灌肠后排便为1次，灌肠后排便为4/2E。体温单位要求，排尿次数单位。 失禁用“”表示的留置尿管用“c”表示。体温表底栏填写要求、体温表填写要求，如“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当天记录患者的排尿次数，第二天记录尿量ml数在拔除尿管的日子记录尿量ml数，第二天记录排尿次数。体温单记要求、出入液量以ml为单位，填写前一天24小时的出入液总量。 体温表底栏填写要求、体温表底栏填写要求、体温表填写要求、血压以mmHg为单位。 Qd、Bid测量血压应填写相应的日期栏，每天测量3次以上的血压应记录在护理记录书中，最下栏不必再记录。体温表底栏填写要求、体温表填写要求、体重以kg为单位。 新入院的患者当天应测量体重并记录。 不能测量的患者必须写明“轮椅”“平车”“担架”(不能测量体重的患者只允许上述三种记录方式)。 住院期间，患者每周测量体重记录3次，遇到病情危重的患者或卧床不起的患者时，在体重栏中继续“卧床不起”。体温单写要求、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，2种以上(包括2种)药物过敏应记录“多种药物”。 住院期间发生的药物过敏，必须填写当天的日期栏。 在体温表底栏填写要求，医师指示书、医师指示书是医师制定治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由本医疗机构有独立工作资格的医师作成，医师指示书由独立工作资格的注册护士签字，执行时间为24小时制，由护士执行检查核对。医嘱、医嘱内容包括医嘱的日期、时间、护理等级、饮食、隔离种类、体位、用药量和方法、各种处理、检查、治疗以及医师和护士签字等。执行医师指示书、医师指示书，严格执行检查制度。 执行医师指示后，注明执行时间和签名，执行时间要具体到分钟。医生指示书，一般护士不执行口头医生指示。 为救急危重患者需要执行口头医师的指示时，护士必须复述并执行。 实行护士救治结束后，应根据医生填写的医生指示书填写姓名和实行时间。进行医生指示书、药物过敏试验时医生发行某药物皮肤试验指示书，护士记录皮肤试验结果，临时医生指示书上填写皮肤试验执行时间应当是看皮肤试验结果后的时间。医生指示书、医生指示书的种类1 .长期医生指示书：有效时间从24小时以上到医生指示书停止。 2 .临时医师指示：有效时间在24小时以内，必须在短时间内执行，有时需要立即执行，通常只执行一次。 3、预备医师的指示：根据病情的需要分为长期预备医师的指示(需要Prn时，有效期为24小时以上)和临时预备医师的指示(需要SOS时，一次性) 2种，前者的有效期为24小时以上，需要在长期医师的指示书上开设，医师停止时间的后方无效，后者在规定的时间内只使用1次，没有过期、医生指示书、医生指示书的处理方法1 .医生发出指示书后，班主任护士阅读后，分配给相应的班次进行处理。 必须立即执行的临时医师的指示，在处理其他医师的指示前优先处理。 2 .长期医师指示：负责护士审查签字，印刷相应文件，责任护士再次准确审查后执行。 3 .临时医师的指示：负责护士审查签名，印刷相应文件，执行后填写执行时间和执行者姓名。医师指示书、医师指示事项严格执行检查制度，医师指示书按班检查，每天检查，检查结果填写检查医师指示书，参加者必须全名签字。 护理记录、护理记录从患者入院到出院，护士按照护理程序和医生的指示，对患者进行整体护理过程的客观、真实、动态记录。护理记录单、病情变化随时记录，及时、准确、完整、简单、明了是写各项医疗和护理记录的基本原则。 记录原则，护理记录单，1 .病情变化为客观、真实地记录患者病情动态变化，护理记录单的描述必须严格遵循病情变化随时记录的原则。记录原则、护理记录书、2 .及时医疗和护理记录应及时，不得拖延或提前。 为保证记录的有效性，维持最新资料，不得遗漏或错误记录。 急诊重症患者无法及时记录的，相关医务人员应当在急诊结束后6小时内实际记录，并标明急诊结束的时间。 记录原则、记录原则、护理记录、3 .正确是记录内容在时间、内容和信赖度上是真实的，无疑，尤其应详细、真实、客观地描述患者的诉求和行为，不是护理人员的主观解释和偏见资料，而是临床患者病情进展的科学记录，在必要时成为重要的法律依据。 记录者必须是执行者。 记录的时间是实际用药、治疗、护理的时间，不是预定的时间。护理记录书、4 .各项记录，特别是护理记录书应按要求填写，以免遗漏。 记录是连续的，不留下空白，记录结束后预览保存。 患者病情恶化，拒绝治疗护理，有自杀倾向，意外缺勤，并发症前兆等特殊情况，应详细记录，及时报告，并提交后继者。 记录原则，护理记录，5 .简要记录内容要重点、简洁、流畅。 使用医学术语和公认的缩略语，避免粗略、模糊或过度修辞，帮助医务人员快速获取所需信息并节省时间。 记录原则、护理记录表、6 .审查频率应由护士长在24小时内审查所有患者护理记录表的初次记录(包括护理记录)。 危重病人的护理记录书由护士长或高级护士每天审查签字。 记录原则、护理记录单、7 .其他形式的护理记录单(记录血压、血糖、心电监测器、24小时尿量和进出量等)由护士长或质量管理护士出院时最终审查质量管理并签署。 记录原则、护理记录单、危重患者护理记录单危重患者的护理记录应该是指护士客观记录危重患者住院期间的护理过程，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物疗效和反应等，并根据相应的专业护理特点进行写作。护理记录1 .及时记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 计量单位写在标题栏上，记录栏只填写数字。护理记录书，每2.1小时测量并记录生命体征(医嘱中规定的频率者除外)，患者意识、精神、动态自我管理能力水平、病情变化(主诉、症状、生命体征)、急救经过、特殊检查、主要用药、医嘱和患者病情变化的护理措施、 正确客观记录治疗后的效果及患者皮肤、卧位、心理状况、饮食、睡眠、大便、出入液量和各种引流的有无、流畅、引流液的颜色、性质和量。 手术患者当天手术时间、麻醉方式、手术名称、回到病房的时间和麻醉苏醒状况、伤口敷料、各种管道(输血、输液、腹腔、镇痛泵通道、胸腔、骨盆、脑室、创腔引流管、留置管、胃管等)的在位、流畅、引流管和引流管的颜色、性质和患者的皮肤状况、术后治疗原则(护理水平、 自我管理能力评价水平、饮食、卧位、吸氧状况、监测内容、频率和专业护理内容、治疗原则、注意事项的告知情况等)。 分娩患者记录胎次、分娩、分娩方式、时间和会阴切开、恶露情况等。护理记录、3 .心电监护首次连接记录监护指标数据，对应栏记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，按病情及时记录。护理记录4 .患者输血应记录输血前药品、血型、血液种类、血量、输血速度及输血过程观察结果等。、护理记录，5 .规范出入液量，夜班总计24小时(7:00-7:00 )，将入量和出量填入体温表相应栏，入量(单位为ml )项包括静脉注射的各种药物、口服的各种食物和饮料、鼻胃管、肠道注射的营养液等，出量(单位为ml )项包括尿、便、呕吐、护理记录6 .急救记