凝血机制,止血药ppt课件VIP

凝血机制监测与止血药物,凝血机制监测,止血药物应用,1,2,凝血,抗凝,血管壁,血小板,凝血系统,纤溶系统,正常出凝血状态,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,血管损伤,血小板激活（粘附聚集释放）,血管收缩,血管内皮下组织,凝血系统激活,血小板止血栓,纤维蛋白网形成,初期止血,二期止血,血管壁的作用,血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PLT黏附聚集止血TXA25-HT释放暴露内皮下胶原激活内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血,神经反射,内皮素血管紧张素,vWF,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,血小板的作用,血管受损vWF血小板黏附PLT聚集()FgPLT释放(5-HTADP)血管加速(）加速a使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩,一期止血缺陷,皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见,压迫止血有效，止血后不易复发,创伤后即刻出血，持续时间较长,输血或输血制品效果差,一期止血缺陷特征,常用筛选试验,CRP,毛细血管抵抗力试验,血小板计数,出血时间,血块收缩试验,PLT,BT,CRT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,IIaCa2+VIIIVIIIaIIIPlt-PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWKK,XIIXIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XIXIa,IIa、IXaXIIa、K,IXIXa,VIIaVII,XIIIXIIIa,参加因子：,XXa,VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PKK,凝血酶原复合物生成阶段,凝血酶生成阶段,纤维蛋白生成阶段,血管破裂胶原暴露,XII,XI,IX,X,VIII,VII,V,III,II,I,Ca2+,XIIa,XIa,IXa,Xa,X,Ca2+,Ca2+,IIa,Ia,交联纤维蛋白,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIII,XIIIa,正常凝血过程（简化）,1,内,外,正常凝血过程（简化）,纤维蛋白原凝血酶原组织因子钙离子易变因子不存在稳定因子抗血友病因子Christmas因子Stuart-Power因子血浆凝血活酶前加速素Hegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血因子,1,内,外,4,4,4,正常凝血过程（简化）,内源性凝血,外源性凝血,新概念的凝血认为两者凝血过程是沿着同一个过程进行的,起始相扩增相传播相,因子是关键的始动因子,内外源两者之间相互交叉,凝血机制,凝血机制新概念,1血管内皮细胞粘膜下组织（TF因子）暴露,B2B,B2C,B2M,2TF因子和a或结合，后者转化为a,3TF-a复合物激活、因子,4a与a在细胞表面结合,新概念凝血过程：1、起始相,5a-a复合物将少量凝血酶原转化为凝血酶,B2B,B2C,B2M,6小量凝血酶激活F、血小板和因子,7.激活的血小板结合Fa、a、a,新概念凝血过程：2、扩增相,8Fa/Fa复合物在激活的血小板表面激活F,B2B,B2C,B2M,9Fa/Fa将大量的凝血酶原转化为凝血酶,10“凝血暴发”；后者导致稳定纤维蛋白块的形成,新概念凝血过程：3、传播相,二期止血缺陷,深部组织和关节、肌肉或内脏出血为主,压迫止血效果欠佳,创口延迟性出血难止，持续时间较长,输血制品有效，但易复发,二期止血缺陷特征,常用筛选试验,APTT,活化部分凝血酶时间,纤维蛋白原含量,凝血酶原时间,凝血酶时间,Fg,PT,TT,APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,APTT,临床意义,APTT,延长,缩短,、和因子缺乏,APTT,、V、X缺乏,继发纤溶、凝血因子抑制物,血液呈高凝状态,DIC早期,血栓性疾病,APTT的临床意义,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中、II、V、VII、X因子水平的实验。,PT,临床意义,PT,延长,缩短,I、II、V、VII、X因子缺乏,PT,DIC后期凝血因子消耗,口服抗凝药,DIC早起高凝状态,血栓性疾病,口服避孕药,PT的临床意义,凝血酶时间TT,反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义,TT临床意义,血浆纤维蛋白原测定Fg,减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶2DIC晚期（消耗过多）3严重肝病,增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,参考值：2-4g/L,TEXT,血管壁,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,血小板,凝血系统,纤溶系统,纤溶过程,纤溶酶,纤溶酶原激活物,纤溶酶原抑制物,凝血因子,其他蛋白,纤维蛋白,+,-,纤溶酶原,降解,降解,降解,纤溶酶原激活物,t-PA,SK,u-PA,UK,纤溶酶原激活物,组织型纤溶酶原激活物,尿激酶型纤溶酶原激活物,链激酶,尿激酶,葡萄球菌激酶,内源性,外源性,e-Marketing,E-CRM,e-Marketplace,SCM,氨甲环酸,抑肽酶,氨基己酸,氨甲苯酸,纤溶酶原,纤溶酶原抑制物（PAI）,纤溶酶的作用,血浆蛋白补体,纤溶酶原纤溶酶原激活物,GPbGPb/a,各种质蛋白质,纤维蛋白原纤维蛋白,、,纤维蛋白原和纤维蛋白各种凝血因子（、）血浆蛋白和补体多种肽链:纤溶酶原、纤溶酶原激活物GPb、GPb/a纤维连接蛋白、凝血酶敏感蛋白等基质蛋白,纤溶酶,降解,FDP,D-D,纤溶亢进的特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血,以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位,血凝块易溶解，对抗纤溶药有效,多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）,纤溶亢进,优球蛋白溶解时间（ELT）,1,D-二聚体测定（DD）,纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）,常用筛选试验,纤溶亢进,纤维蛋白降解产物（FDP）,参考范围：5mg/L,FDP标志纤溶亢进，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进,可作为血栓形成的观察指标,D-二聚体测定,D-二聚体50，为固态血栓形成的速度。该值减小见于低纤维蛋白原和血小板减少,MA=最大振幅，5070mm；反映纤维蛋白血栓的绝对强度。它直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。血小板的质或量异常都会影响MA。A60=MA后波幅后60min，测量血栓的溶解或退缩。CLI（血栓溶解指数）=A60/MA*100%，反应由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失。,不同凝血状态下的图形TEG,正常,抗凝剂或血友病,血小板抑制剂,纤溶亢进,高凝状态,DIC1,DIC2,凝血机制监测,止血药物应用,1,2,止血药的分类：依据作用位点,血管收缩,血小板聚集,启动凝血,出血减慢,血小板血栓,二期止血栓,血管血小板凝血纤溶,抑制纤溶,止血栓溶解减慢,常用止血药分类,止血药物,作用于血管壁,作用于血小板,作用于凝血过程,抗纤维蛋白溶解,中成药,局部止血药,1、作用于血管的药物,70%,静滴,静注,止血敏,肌注,酚磺乙胺（止血敏)：预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血,增加血小板的数量,肺,肝,肺心病,冠心病,子宫,高血压,赖氨加压素,去氨加压素,人工合成加压素,心衰,垂体后叶素：预由猪、羊、牛等动物的脑垂体中提取，含催产素和抗利尿激素（加压素）,1、作用于血管的药物,2.作用于血小板的药物,PLT,血小板,血小板,PLT血小板,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT10109/L输,快速输注足量应用,PLT50109/L不输,血小板,输血小板后的峰值决定其效果缓慢输入的效果较差,PLT,酚磺乙胺（止血敏）血小板悬液糖皮质激素,3、作用于凝血过程的药物,冷沉淀,人纤维蛋白原,VitK,凝血酶原复合物,血凝酶,FFP,、合成梗阻性黄疸,低于0.8-1.0g/L者则输高于1.5g/L不必输,巴西矛头蝮蛇巴曲酶磷脂依赖性因子激活物（）,一般首次给药1-2g每2g纤维蛋白原可提高0.5g/L,含凝血因子、激活凝血酶原生成凝血酶,a,Ca2+磷脂,a,凝血酶原,凝血酶,Ca2+磷脂,纤维蛋白原,难溶性纤维蛋白,a,矛头蝮蛇巴曲酶,FXA,磷脂,在血管破损处形成红色血栓达到止血,8,血凝酶（巴曲亭、立芷雪）作用,纤维蛋白单体,纤维蛋白单体,脱A肽,脱B肽,可溶性纤维蛋白多聚体,在正常的血管系统中由于没有磷脂的暴露，所以不会发挥作用，没有形成血栓的风险,新鲜冰冻血浆（FFP）,不单纯提高白蛋白,华法林抗凝治疗的紧急拮抗,FFP的输注指征为血浆中凝血因子不足,不单纯补充血容量,足够的剂量,APTT和PT延长时（1.5倍的对照值）创面广泛渗血,输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）,TEXT,基因重组Fat,大剂量rFa直接激活因子并可产生“凝血暴发”,有足够的纤维蛋白原,有一定数量的血小板且血小板功能正常,体温正常,