冠心病--稳定型心绞痛ppt课件

冠心病-稳定型心绞痛,稳定型心绞痛Stableanginapectoris,冠心病-稳定型心绞痛,目录,一、冠心病定义、病因及其机制,二、稳定型心绞痛诊断和临床评价,4,1,2,3,三、中医学对冠心病的理解,四、稳定型心绞痛的治疗,冠心病-稳定型心绞痛,冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheatdisease，CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）.,一、概念,冠心病-稳定型心绞痛,二、危险因素（一）,不可干预的因素年龄：40岁，49岁以后进展较快青壮年、儿童尸检中有发现性别：男性、绝经后女性遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史（男55岁，女65岁）,冠心病-稳定型心绞痛,二、危险因素（二）,可干预的因素（理化因素）高血压：患病率是血压正常者3-4倍血脂异常：TCLDL-C、HDL-C糖尿病：等危症，弥漫多支病变肥胖：BMI，腰臀比,代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险因素,冠心病-稳定型心绞痛,二、危险因素（三）,可干预的因素（生活方式）吸烟：患病率和死亡率高2-6倍，包括被动抽烟饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量职业：体力活动过少A型性格：性急、竞争性强,冠心病-稳定型心绞痛,二、危险因素（四）,新发现其他危险因素：同型半胱氨酸（H型高血压）胰岛素抵抗纤维蛋白原、凝血因子异常病毒、衣原体感染,冠心病-稳定型心绞痛,三、发病机制,脂质浸润学说血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反应学说,冠心病-稳定型心绞痛,三、发病机制,不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础,冠心病-稳定型心绞痛,四、冠心病临床分类,慢性心肌缺血综合征,急性冠脉综合征（ACS）,冠心病-稳定型心绞痛,四、冠心病临床分类,1、慢性心肌缺血综合征：主要发病机制：冠脉病变不严重需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）2、急性冠脉综合征：主要发病机制：冠脉病变严重为主（主要矛盾）不能满足日常需氧量,冠心病-稳定型心绞痛,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,非闭塞性血栓（白色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),纤维帽,中层,ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),闭塞性血栓（红色血栓）,急性冠脉综合征,冠心病-稳定型心绞痛,心绞痛（anginapectoris）主要分为：稳定型（stableanginapectoris）不稳定型（unstableanginapectoris）,管腔,脂核,管腔,脂核,中层,纤维帽,稳定性斑块,易损斑块,冠心病-稳定型心绞痛,定义是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征,特点阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋闷感觉,6/11/2020,14,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠心病-稳定型心绞痛,好发男性40岁以上冬春季节,劳累情绪激动饱食受寒阴雨天气急性循环衰竭,诱发,6/11/2020,15,冠心病-稳定型心绞痛,6/11/2020,16,心绞痛（Anginapectoris）,心为什么会痛?,冠心病-稳定型心绞痛,发病机制,心肌氧耗由心肌张力，收缩强度和心率决定，常用“心率收缩压”作为估计心肌氧耗的指标,冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起心肌缺血缺氧即产生心绞痛,6/11/2020,17,冠心病-稳定型心绞痛,心肌缺血、缺氧,冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,发病机理及病理生理,冠心病-稳定型心绞痛,正常情况下，冠状循环有很大的储备能力。剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休息时67倍，缺氧时血流量可增加45倍,6/11/2020,19,冠心病-稳定型心绞痛,发病机制动脉硬化致冠脉狭窄，血流量减少，对心肌供血量比较固定，如尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生,心绞痛（Anginapectoris）,6/11/2020,20,冠心病-稳定型心绞痛,常见诱因劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭,基本病因冠状动脉粥样硬化,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,供求之间矛盾加深导致心绞痛,冠心病-稳定型心绞痛,心绞痛（Anginapectoris）,6/11/2020,22,1、2或3支动脉直径减少70%：分别为25%左右,左主干狭窄：510%,无显著狭窄：15（冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）,病理解剖,冠心病-稳定型心绞痛,临床表现,症状,部位性质诱因持续时间缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,冠心病-稳定型心绞痛,临床表现：症状（发作性胸痛的特点）,部位：胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。,性质：压迫，发闷或紧缩感。,诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速等诱发。,缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。,心绞痛（Anginapectoris）,6/11/2020,24,冠心病-稳定型心绞痛,视诊：表情焦虑触诊：汗出，肢冷，交替脉听诊：心率增快，血压升高第三或第四心音奔马律心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全）第二心音逆分裂,心绞痛（Anginapectoris）,6/11/2020,25,体征,冠心病-稳定型心绞痛,心绞痛（Anginapectoris）,6/11/2020,26,心脏线检查无异常发现心影增大，肺充血等,实验室和其他检查,冠心病-稳定型心绞痛,稳定型心绞痛（StableAngina）,心电图检查：静息：半数可正常，或有陈旧性心肌梗死表现,左心室肥厚,心律失常（传导阻滞,早搏等）发作：ST段压低，T波倒置心电图负荷试验,冠心病-稳定型心绞痛,V4、V5、V6和、aVF导联ST段呈水平型下移0.1mV,稳定型心绞痛发作时ECG,冠心病-稳定型心绞痛,运动心电图,运动前运动中运动后,冠心病-稳定型心绞痛,心电图负荷试验运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.阳性标准：ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常或急性疾病者。,冠心病-稳定型心绞痛,动态心电图：,稳定型心绞痛（StableAngina）,心肌缺血,心律失常,冠心病-稳定型心绞痛,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,冠心病-稳定型心绞痛,超声心动图检查：评价心室大小，左室局部和整体功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。心肌造影：,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠心病-稳定型心绞痛,放射性核素检查：T1-心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺损见于心肌缺血区。核素心腔造影：可测定左室功能及显示室壁运动障碍。,稳定型心绞痛（StableAngina）,201,冠心病-稳定型心绞痛,冠状动脉造影：严重稳定型心绞痛（CCS3级）,药物不能控制症状CCS12级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱发缺血者严重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者因临床或特殊职业需要，需明确诊断者,冠心病-稳定型心绞痛,冠心病-稳定型心绞痛,诊断发作特点、体征、危险因素除外其他原因实验室检查有助诊断,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠心病-稳定型心绞痛,心绞痛的分级（CCSC）：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛。,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠心病-稳定型心绞痛,稳定型心绞痛（StableAngina）,心绞痛的分级（CCSC）：,III级：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登1楼引发心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。,冠心病-稳定型心绞痛,鉴别诊断：心脏神经症急性心肌梗死肋间神经痛食管疾病,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠心病-稳定型心绞痛,预后,稳定型心绞痛（StableAngina）,平均年死亡率约为23%,非致死心梗发生率约23%,冠心病-稳定型心绞痛,治疗,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠心病-稳定型心绞痛,治疗原则,改善冠状动脉的血供,同时治疗动脉粥样硬化,降低心肌的耗氧,冠心病-稳定型心绞痛,治疗,目的：终止发作、预防心肌梗死和猝死一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动,冠心病-稳定型心绞痛,药物治疗,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠心病-稳定型心绞痛,药物治疗原则,1、遵循指南建议给予规范化药物治疗；2、个体化选择用药方案；3、关注药物的相互作用和不良反应；4、关注药物对运动耐量的影响；5、提高患者的服药依从性；6、发挥临床药师的作用。,冠心病-稳定型心绞痛,冠心病治疗药物分为,改善予后药物-阿司匹林-他汀类药物-血管紧张素转换酶抑制剂-B受体阻滞剂改善心绞痛药物-B受体阻滞剂-钙通道阻滞剂-硝酸酯类-伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪,冠心病-稳定型心绞痛,二、缓解期的治疗硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。,冠心病-稳定型心绞痛,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,冠心病-稳定型心绞痛,受体阻滞剂,缓解期的治疗,硝酸酯制剂,钙通道阻滞剂,抗血小板药物,调脂药物,硝酸异山梨酯,阿司匹林,他汀类,地尔硫卓,倍他乐克,介入及外科搭桥,冠心病-稳定型心绞痛,心血瘀阻证证机概要：血行瘀滞，心脉不通。治法：活血化瘀，通脉止痛。例方：血府逐瘀汤加减。气滞心胸证证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和治法：疏调气机，和血舒脉。例方：柴胡疏肝散加减。,冠心病-稳定型心绞痛,痰浊闭阻证证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减阴寒凝心证证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。3、治法：辛温散寒，宣通心阳。4、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减,冠心病-稳定型心绞痛,气阴两虚证病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法：益气养阴，活血通脉代表方：生脉散合人参养荣汤加减心肾阴虚证证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。例方：天王补心丹合炙甘草汤,冠心病-稳定型心绞痛,心肾阳虚病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞治法：温补阳气，振奋心阳。例方：参附汤合右归饮汤。,冠心病-稳定型心绞痛,中医冠心病胸痹？,痹：痛“闭”闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉痹阻，而表现“不通则痛”,胸：病位于心胸，通常所指膻中周围，胸骨后,气滞血瘀寒凝痰浊气阴两虚心肾阴虚心肾阳虚,标实,本虚,冠心病-稳定型心绞痛,发作时治疗：休息硝酸酯类药物：硝酸甘油0.30.6mg，含服消心痛510mg，含服,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠心病-稳定型心绞痛,缓解期治疗：1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等）2.控制动脉粥样硬化其他危险因素,稳定型心绞痛（StableAngina）,冠心病-稳定型心绞痛,3.硝酸酯类：消心痛长效硝酸甘油单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天二次，生物利用度几乎100%）,稳定型心绞痛（StableAngina）,缓解期治疗：,冠心病-稳定型心绞痛,4.受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等注意禁忌征，不宜突然停药5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效）恬尔心异搏定,稳定型心绞痛（StableAngina）,缓解期治疗：,冠心病-稳定型心绞痛,6.PTCA或CABG：CABG：左室功能受损（EF30%）,左主干病变，三支病变，一般考虑CABGPTCA：两支或单支病变则PTCA,稳定型心绞痛（StableAngina）,缓解期治疗：,冠心病-稳定型心绞痛,冠心病-稳定型心绞痛,冠心病-稳定型心绞痛,冠心病-稳定型心绞痛,冠心病-稳定型心绞痛,冠心病-稳定型心绞痛,心脏康复治疗,冠心病-稳定型心绞痛,心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐,美国IHD诊治指南(2012)1,ESC稳定性冠心病诊治指南(2013)2,中国心脏康复专家共识(2013)3,1.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275,冠心病-稳定型心绞痛,全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要,全面心脏康复,中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275,冠心病-稳定型心绞痛,1运动类型与运动训练(1)静力性运动(staticexercise)主要为等长收缩运动，生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于静力性运动。高强度静力性运动时肌肉张力高于血压，