内分泌

内分泌及代谢系统疾病病人护理,甲状腺功能亢进症病人护理,甲状腺的解剖位置,甲状腺功能亢进症病人的护理,甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组综合征。根据甲状腺功能状态分为：甲状腺功能亢进症和非甲状腺功能亢进症。甲状腺功能亢进症：简称甲亢，是甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。，主要是Graves病引起。,发病机制,1、免疫因素：产生TSH受体抗体（ TSH受体刺激抗体、TSH受体阻断抗体）2、遗传因素3、感染因素4、精神因素,1、甲状腺毒症表现：1）高代谢综合症 无力、怕热多汗、食欲亢进、体重下降等2）神经系统症状 情绪激动、伸舌和二手平举向前有细微震颤，失眠紧张，思想不集中。3）心血管系统症状 胸闷心悸气促、血压增高，活动后加重。心动过速、心律失常，如房颤，甚至心衰。4）消化系统 稀便，排便次数增多，重者肝大，肝功能异常,临床表现,5）血液系统 轻度贫血，白细胞总数偏低6）运动系统 肌肉软弱无力，部分病人出现甲亢性肌病7）生殖系统 女性月经稀少、周期延长、甚至闭经；男性阳痿，偶有乳腺发育,临床表现,8）甲状腺危象：又称甲亢危象。与蛋白质结合的激素过多转化为游离激素所致，也与交感神经兴奋性增高有关。主要诱因有：A、精神刺激、感染、术前准备不充分等；B、早期表现：原有甲亢症状加剧，伴有中热、体重锐减、恶心、呕吐、心动过速，出现大汗淋漓、腹痛、腹泻、谵妄、昏迷等,临床表现,临床表现,2、甲状腺肿大 甲状腺对称性、弥漫性肿大，质软、吞咽时上下移动有震颤，闻及血管杂音轻度（度）肿大：颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺。中度（度）肿大：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后缘。重度（度）肿大：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超出了胸锁乳突肌的后缘。,3、眼征 1）非浸润性突眼 （与交感神经兴奋有关） a、上眼睑痉挛；b、眼裂增宽；c、向下看，上眼睑不能随眼球下落；d、瞬目减少或凝视；e、惊恐眼神；f、向上看，前额皮肤不能皱起；g、两眼内聚减退 2）浸润性突眼（自身免疫有关）突眼度22mm，不对称；眼部不适症状明显；视野缩小、斜视、眼球活动受限；其余同良性突眼。,临床表现,BMR：基础代谢率%=脉率+脉压-111。 正常值：-10%-+15% 临床意义：20%-30%轻度甲亢 30%-60%中度甲亢 60%以上重度甲亢,1、基础代谢：是指人体为了维持生命，各器官进行最基本的生理机能消耗的能量，如维持正常体温、基础血流和呼吸运动、骨骼肌的张力及某腺体的活动等。,辅助检查,辅助检查,2、血清甲状腺激素含量测定1）FT4和FT3：直接反应甲状腺功能状态，是诊断甲亢的首选指标。2）TT3测定:对甲亢的诊断具有较高的敏感性。3）TT4测定：甲状腺功能基本的筛选指标。3、血清中TSH含量测定：反应甲状腺功能最敏感的指标。 T3、T4增高，可负反馈抑制TSH分泌，血浓度明显降低0.1mU/L,4、血清中TRab含量测定易出现假阳性或假阴性结果。适用于早期诊断，可用于判断是否复发及作为停药的指标。5、甲状腺摄131碘率测定：不能反映甲亢的严重程度。 正常值：24小时内甲状腺摄取的131I量为人体总量的30%40% 临床意义：2小时内甲状腺摄取的131I量超过人体总量的25%，24小时内超过50%，且吸131I高峰提前出现，表示有甲亢6、颈部X线透视、CT、MRI或胸片检查,辅助检查,治疗原则,1、药物治疗,2、I治疗： 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌。安全可靠简便，作为首选治疗。3、手术治疗：全切治愈率达70%以上。4、甲亢危象治疗：（1）迅速减少甲状腺激素的合成和释放：a、硫脲类作为首先药物，减少T4转化为T3；b、复方碘溶液阻断激素释放，于抗甲状腺药物治疗后1-2h使用；c、无心衰时，使用普萘洛尔；d、静滴氢化可的松或地米；e、以上效果不明显者，可选择透析,治疗原则,（2）对症治疗：有感染者使用抗生素；吸氧；高热者予降温；纠正水电解质紊乱等5、Graves眼病治疗：有效控制甲亢是治疗Graves眼病的关键。严重者可大剂量使用泼尼松或氢化可的松,治疗原则,救治原则,抑制TH合成,抑制TH释放,抑制T4转化T3,减低血TH浓度,对症支持,首选PTU,复方碘溶液碳酸锂,受体阻滞剂糖皮质激素,透析、血浆置换,吸 氧,补 液,物理降温,防治感染,PTU复方碘溶液,护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高有关 2、活动无耐力 与甲亢性心脏病、肌无力有关3、潜在并发症：甲亢危象4、应对无效 与性格情绪改变有关,护理措施,（一）一般护理1、休息与活动，保证睡眠充足；伴心衰或严重感染时，应绝对卧床休息；2、环境：环境安静，避免嘈杂，减少探视人员3、饮食护理：予高热量高蛋白高维生素饮食；避免刺激性及含碘高的食物摄入4、眼部护理：休息时生理盐水湿纱布覆盖眼部并高枕卧位；外出时戴深色眼镜或眼罩；眼不能闭合者，遵医嘱使用利尿剂，白天使用眼药水，晚间使用眼药膏。,（二）病情观察 生命体征及有无甲亢危象的表现等（三）用药护理,护理措施,护理措施,（四）甲状腺危象护理 1、避免诱因：如精神刺激、感染、手术前准备不充分等可诱发甲状腺危象 2、严密监测生命体征：高热病人迅速降温；观察神志、呕吐、腹泻等症状；绝对卧床休息，対谵妄、躁动者使用床档；稳定病人情绪，必要时使用镇静剂。 3、迅速建立静脉通道（五）心理护理（六）健康指导,22,定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。,糖尿病,23,分类:,1型糖尿病,2型糖尿病,妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病,糖尿病,24,（一）1型糖尿病：主要为自身免疫性疾病 因为自身免疫反应，产生抗体破坏胰岛细胞，使得胰岛素分泌不足。（二） 2型糖尿病 1）主要为遗传因素 2）肥胖者2型糖尿病发病率更高 3）精神神经因素、多次妊娠、低体重儿、某些药物等作用,病因及发病机制,25,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,三、病理生理,临床表现,1、代谢紊乱综合征（1）典型症状：三多一少即多饮、多食、多尿、体重减轻。（2）皮肤瘙痒：外阴及全身皮肤瘙痒。（3）其他：四肢酸痛、麻木、视物模糊、便秘等,27,临床表现,2、并发症,糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征糖尿病低血糖,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病足,急性并发症,28,1）酮症酸中毒(DKA),1、概念：由于胰岛素不足或拮抗胰岛素激素过多所致的严重代谢紊乱综合征。(特点：高血糖、酮症和代谢性酸中毒) 2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。,临床表现,3、临床表现：初期：糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH7.1）,临床表现,2）高血糖高渗透压综合征：以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。 1、发病诱因：以炎症感染为主 2、临床表现：起病缓慢，早期表现口渴、多尿，多食少见，失水逐渐严重；晚期尿少甚至无尿、严重脱水及神经精神症状。,临床表现,临床表现,3）糖尿病低血糖：表现交感神经兴奋（心悸、焦虑、出汗、手抖、视物模糊等）和中枢神经症状（神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）,（2）慢性并发症 1）大血管病变：a、心血管疾病是糖尿病病人死亡的主要原因之一；b、糖尿病性脑血管病是致残、致死的主要原因之一 2）微血管病变：a、糖尿病视网膜病变：是失明的主要原因之一。b、糖尿病肾病：肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因。c、糖尿病神经病变：以对称性感觉、运动神经病变及自主神经病变最为常见。 3）糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因。,临床表现,33,0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,Wagner分级,34,1型糖尿病和2型糖尿病的区别点,辅助检查,1.尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定： 正常空腹血糖范围为3.96.0 mmol/L。,36,3、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每日进食碳水化合物150g，清晨检查前禁食8-10小时以上方法：将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后30、60、120、180分钟取静脉血测定血糖水平,辅助检查,37,4、GHbA1 GHbA1反应血糖控制情况。5、血浆胰岛素和C 肽测定 了解胰岛B细胞的储备功能，在OGTT试验时，同时检测胰岛素水平和c肽水平。6其他：血脂、血压、肾功能、眼底等检查,辅助检查,38,糖尿病诊断新标准,1：糖尿病诊断标准a、任意时间血糖11.1mmol/L ，可以确诊b、空腹血浆血糖7.0mmol/L，可以确诊c、OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。2、空腹血浆葡萄糖：正常值3.9-6.0mmol/L，6.1-6.9mmol/L为空腹血糖受损。3、 OGTT试验中2小时血糖：正常值7.8mmol/L，7.8-11.0mmol/L为糖耐量减退。,39,治疗原则,原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化,目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,五架马车,健康教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,40,磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂,4、药物治疗 （1）口服降糖药,促胰岛素分泌剂,胰岛素增敏剂,治疗原则,41,42,（2）胰岛素治疗,胰岛素的主要作用：,1）促进血中的葡萄糖进入细胞内,2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能,3）抑制糖原分解和糖的异生,4）抑制脂肪的分解,治疗原则,43,适应症： 1型糖尿病 2型糖尿病伴急性并发症或处于应激状态如：急性感染、创伤、围手术期、妊娠合并糖尿病 无明显诱因体重显著下降的2型糖尿病 初诊高血糖的糖尿病 2型糖尿病经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者，B细胞功能减退者 2型糖尿病肝肾功能不全者制剂：,治疗原则,常用胰岛素及作用特点,45,3.初治胰岛素用量的估算 1）按空腹血糖估算：胰岛素（U）=（血糖mg-100）*10*体重kg*0.6/1000/2 2）按24小时尿糖定量估算：胰岛素1U/ 2克尿糖3）按尿糖定性估算：三餐前尿糖定性，一个“+” 4U胰岛素 4）体重估算：总胰岛素需要量 典型者为0.51.0 Ukg-1d-1（临床常用方法）病情较轻：0.40.5U/kg.日 病情较重：0.50.8U/kg.日 伴应激状态 13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。,治疗措施,48,5. 胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： 夜间胰岛素不足 黎明现象（ down phenomenon ）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。 Somogyi 现象 : 夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。鉴别方法：夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖,治疗措施,49,并发症的治疗,1）酮症酸中毒急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 3.纠正水电解质紊乱和酸中毒 4.防治诱因、治疗并发症,治疗措施,2）高血糖高渗透压综合征的治疗 同DKA。严重失水时，静脉补液的同时建议鼻饲或口服温开水，每2小时1次，每次200ml。 当血糖降至16.7mmol/l时，输入5%葡萄糖加短效胰岛素静滴。,治疗措施,51,3）糖尿病足的治疗,0级定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。1级彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用B族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。2级彻底清创，应用抗生素控制感染。3级广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。4级高压氧、血管腔闭塞大于50的患者，可用血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓干细胞移植5级 截肢手术、康复治疗。,酮症酸中毒,治疗措施,52,护理诊断,1. 营养失调 低于/高于机体需要量2. 有感染的危险3. 潜在并发症：酮症酸中毒,护理措施,（一）一般护理1、休息与活动2、饮食护理：控制总热量，高碳水化合物、低脂肪、低蛋白、粗纤维定时饮食,54,运动注意事项,1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动饭后12h，尤其早餐后；胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；胰岛素注射部位与运动；早饭前运动：注意根据血糖调整进食 血糖6.6mmol/L，可进行运动； 血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物再运动； 血糖5.6mmo