支气管哮喘2017

支气管哮喘患者的护理,一、概述 支气管哮喘：是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等) 和细胞组分参与的气道慢性炎症。 特点：气道高反应性 可逆性的气流受限 反复发作性的喘息、气急、胸闷咳嗽 夜间和（或）清晨发作、加重， 经治疗或自行缓解。,发病情况：全球约有1.6亿病人，患病率1%-13%。发达国家高于发展中国家城市高于农村。儿童发病率高于成人（3%5%）我国患病率：1%4%。约40%有家族史。,二、病因和发病机理 （一）病因1. 个体因素（遗传）： 特应性反应、性别等。2. 环境因素吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、氨气、二氧化硫感染：病毒、细菌、寄生虫、原虫刺激性有害气体：油漆、油烟、烟煤、香烟、化学杀虫剂职业因素：刺激性气体、化学物质、粉尘、金属盐,2. 环境因素食物：过甜过咸，面粉、豆制品、坚果、鱼、虾、蟹、鸡蛋、牛奶药物：心得安、阿司匹林、抗生素、蛋白制剂、造影剂、其他：气候、运动、妊娠,内不治喘,外不治癣,槭树花粉 杂草花粉,豚草花粉 栎树花粉,（二）发病机制 1.变态反应：速发型哮喘反应或迟发型哮喘反应。 2.气道炎症：是哮喘的本质。 是所有类型的共同病理基础； 存在于哮喘的所有时段； 是临床症状和气道高反应性的基础 3.气道高反应性：重要因素。4.神经机制：重要环节。,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡气道结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,三、临床表现（一）症状 哮喘典型症状： 1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难； 2.发作性的胸闷和咳嗽； 3.可在数分钟内发作，经数小时至数天； 4.被迫坐位或端坐呼吸 5.夜间及凌晨发作或加重 6.干咳或咳大量白色泡沫样痰,使用支气管舒张药或自行缓解。,（二）体征 1.一般体征 2.呼气延长、广泛的哮鸣音 3.肺过度膨胀体征 4.重症哮喘的体征： 紫绀、心率快、奇脉、焦虑、 胸腹反常运动。,（三）、分期及病情评价,临床分期：1、急性发作期：患者出现以喘息为主伴有气促、咳嗽、胸闷，其发作时间及程度各异。,1、哮喘急性发作分度的诊断标准,2、慢性持续期：在哮喘的非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘症状。3、缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,2、非急性发作期哮喘病情的评价,四、实验室及其他检查 1、痰液检查 嗜酸性粒细胞增多 2、呼吸功能检查通气功能检测 FEV1、FEV1/FVC、PEF 、MMEF 支气管激发试验BPT(气道反应性) 乙酰甲胆碱、组胺 FEV1下降20%阳性,支气管舒张试验BDT 测定气道的可逆性 沙丁胺醇 FEV1较前12%，绝对值增加200mlPEF及其变异率测定 反应气道通气功能变化 PEF日内或昼夜变异率20%3、动脉血气分析 轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒 重症：二氧化碳潴留、呼吸性 酸中毒、代谢性酸中毒,4、胸部X线检查 透亮度增加、肺纹理加重5、血液检查：嗜酸性粒细胞增高6、变应原检测 在体和体外实验，IgE,五、诊断要点 1.反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽 多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、 病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼 气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 5. 症状不典型者：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性（FEV1增加15以上，且FEV1增加绝对值200ml）；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20,PEF值的具体评价 正常（绿区）： PEF为个人最佳值的80100%，日间变异率20%，此为安全区。 警告（黄区）： PEF为个人最佳值6080%，日间变异率2030%，警告病人可能有哮喘发作。 危险（红区）： PEF为个人最佳值的60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊。,六、治疗要点哮喘治疗目标1.控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状；2. 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作；3. 肺功能接近正常；,4. 吸入2激动剂用量减至最少，乃至不用； 5. 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习； 6. 所用药物副作用最小，乃至没有。,（一）脱离变应原 是最有效的方法 （二）药物治疗 控制炎症药物 长期 缓解症状药物 对症,1糖皮质激素：控制气道炎症最为有效吸入给药 是长期抗炎治疗的最常用方法 米松类/卡松类、规律用药7天以上 轻200-500Ug 中500-1000ug 重1000=2000ug 干粉类常用如布地奈德、舒利迭,优点：（1）作用直接迅速。（2）局部药物浓度高，疗效好。（3）所用药物剂量小。（4）避免或减少全身用药可能产生的副作用。,各种吸入装置：,（2）口服剂：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。 常用：泼尼松（强的松） 泼尼松龙（强的松龙）。 初始剂量30-60mg 缓解后10mg,（3）静脉用药：重度至严重哮喘发作时应及早应用。 常用：琥珀酸氢化可的松 100-400mg 甲泼尼龙 80-160mg,22受体激动剂：是控制哮喘急性发作症状的首选药物。 分为：吸入剂、口服剂、静脉用药。 短效：作用时间为46小时。 沙丁胺醇 特布他林 非诺特罗,长效：作用时间1012小时适用于夜间哮喘。 沙美特罗 丙卡特罗 班布特罗,3茶碱类 治疗哮喘的有效药物 控制夜间发作 舒张支气管平滑肌 强心利尿、扩冠脉 增强气道纤毛清除功能 抗炎及免疫调节作用 兴奋呼吸中枢,3茶碱类 口服 口服控释茶碱适应于夜间 静脉给药 加入葡萄糖溶液中缓慢静滴 副作用 心律失常、血压下降、尿量增多、死亡,4抗胆碱药：舒张支气管作用、减少痰液 吸入异丙托溴胺与2受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用 增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者,5.白三烯受体拮抗剂 特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘；适用于12岁以上的儿童及成人。 扎鲁司特 孟鲁司特,（三）根据病情轻重选择长期药物 控制急性发作后长期抗炎治疗 治疗方案 阶梯治疗方案 一级：间歇发作 长期预防：不须用药 快速缓解：吸入2受体激动剂，,二级：轻度持续 长期预防：每日吸入糖皮质激素200-500ug 三级：中度持续 长期预防：每日吸入皮质激素8002000mg，每日应用长效支气管扩张剂,四级 重度持续 长期预防：每日吸入皮质激素8002000mg 每36个月评估病情，决定升降阶治疗。,（四）急性发作期的治疗 用药原则： 必须个体化 联合应用 小量，最简单的联合 副作用最少 达到最佳控制症状,（五）缓解期的处理 1. 鼓励患者坚持每日定时测量PEF， 监视病 情变化，记录哮喘日记。 2. 注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应 及时用药，以减轻发作症状。,3. 病情缓解后应继续吸入维持量 激素至少36个月。 4. 制定预防措施，包括避免过敏原 避免发作，保持长期稳定。 5. 特异性免疫治疗。 6. 中药治疗。,46,护理评估,病史 1.患病及治疗经过 2.与哮喘有关的病因和诱因 3.心理-社会状况,47,身体评估1.生命体征、意识状态2.皮肤和黏膜3.胸部体征,48,实验室及其他检查1.常规检查 嗜酸性粒、中性粒细胞2.动脉血气分析 PO2 PCO23.特异性变应原的检测 LgE4.痰液检查 嗜酸性粒细胞5.肺功能检查 FEV相关6.X线检查 透亮度、纹理、炎性浸润,49,常用护理问题,1、低效性的呼吸型态 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2、清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。3、焦虑 与喘息有关4、活动无耐力 与供氧和氧耗失衡有关5、知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。6、潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失衡,50,目标,1、维持肺功能正常或接近正常。2.维持日常活动水平3.无哮喘加重或哮喘发作减少4、能积极参与并配合治疗,51,护理措施及依据,维持气道通畅及有效的呼吸型式1、监测呼吸及循环功能2.环境与体位 脱离过敏原 提供安静、舒适、清洁的环境 根据病情提供舒适的体位3.病情观察 观察症状 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护,52,4.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食。 避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用鱼、虾、蟹等、忌烟酒5.皮肤护理 保持身体清洁舒适 口腔护理6.氧疗护理 遵医嘱吸氧，监测动脉血气，注意观察神志的变化。7、教会患者有效的咳嗽 支气管舒张剂的使用,53,用药的护理 包括缓解类和控制类两种1、缓解哮喘发作 支气管舒张剂 缓解症状按需使用（1）2受体激动剂短效2受体激动剂 沙丁胺醇、特布他林、数分钟起效15-30分达峰值，4-5小时有效每次剂量100-200ug，24h不超过8-12喷,54,长效2受体激动剂 福莫特罗按需使用、沙美特罗福莫特罗1-3分钟起效，作用12h以上，急性发作期使用 沙美特罗起效慢，作用时间12h以上用于哮喘的预防和持续期的治疗,55,（2）茶碱类 舒张支气管平滑肌 强心利尿扩冠脉、兴奋呼吸中枢和呼吸机，可静脉口服给药口服氨茶碱用作轻中度哮喘的发作和维持治疗静脉注射用药：用于急性发作或24h内未用过氨茶碱大于10min，滴速15-30滴慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。 联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物可抑制茶碱的代谢，应减少用量。缓释片必须整片吞服,56,（3）抗胆碱药物 异丙托溴铵舒张支气管、减少痰液的分泌雾化吸入：10min，30-60作用最强，维持4-6小时与2受体激动剂有协同作用不良反应:口干、头晕、头痛、青光眼患者忌用,57,2、控制或预防哮喘发作 抗炎药（1）糖皮质激素 最有效的抗炎药倍氯米松布地奈德氟替卡松吸入治疗：长期治疗哮喘的首选方法，直接抗炎、剂量小、减少激素的副作用，使用一周才生效咽部不适、声音嘶哑、吸入后立即用清水充分漱口 全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等,58,口服或静脉给药 对吸入无效的患者或需短期加强的患者应用强的松、强的松龙重症或严重哮喘发作时用琥珀氢化可的松静脉滴注口服用药宜在饭后服用 。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。 不得自行减量或停药,59,2、控制或预防哮喘发作 抗炎药（2）色苷酸钠 吸入疗法非糖皮质激素抗炎药部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质预防变应原、运动、干冷空气引起的气道收缩 用药不良反应-咽喉部刺激、口干、恶心,60,2、控制或预防哮喘发作 抗炎药（3）白三烯调节剂 口服给药（4）其他药物 抗组胺类药物 不良反应是嗜睡,61,清理呼吸道无效1.病情观察：观察咳嗽、咳痰2.补充水分：每日饮水25003000ml3.促进排痰： 雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰等,62,维持液体和电解质平衡 交感神经兴奋，大汗1.病情观察：记录出入量、观察咳嗽、咳痰2.补充水分：每日饮水25003000ml3.监测电解质浓度 皮肤黏膜、血压、神经肌肉功能,63,保持身体清洁舒适1.大汗，温水擦浴、保持干燥2.保持口腔清洁3.保持床单位清洁干燥,64,心理护理 减轻焦虑病室环境安静、温湿度适宜评估哮喘病人的焦虑状况急性发作期给予镇静剂,65,知识缺乏正确使用吸入器是治疗成功的关键。,66,1.定量雾化吸入器（MDI） 介绍器具。MDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气。,67,68,2.干粉吸入器（1）蝶式吸入器 （2）都宝装置 （3）准纳器,69,准纳器,都 保,蝶式吸入器,70,评价,病人呼吸频率、节律平稳能选择合适的排痰方法，排出痰液能正确使用雾化吸入器,71,其他护理诊断/问题,1营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关。2、睡眠形态紊乱3、自我形象紊乱,72,健康指导,1.疾病知识指导通过健康教育，实现自我管理，提高治疗的依从性 2.避免诱发因素 避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动避免过度换气动作避免接触刺激性气体,73,3.预防呼吸道感染积极有效的治疗呼吸道感染避免受凉、淋雨4、自我监测病情 紧急自我处理利用峰流速仪来监测做好哮喘日记 。,74,峰流速仪的使用呼气峰流速的变化可在发病前几小时或几天出现1、安装一次性口含嘴2、站立，水平拿仪器，游标刻度在最底下3、深呼吸，嘴唇包住口含嘴，用力呼气4、记录结果5、重复两次，采最高值6