第十章牙髓病和根尖周病病因及发病机制_温医《牙体牙髓病学》课件.ppt

,第十章牙髓病和根尖周病病因及发病机制,细菌感染,物理因素,化学因素,免疫因素,主要因素,牙髓病和根尖周病致病菌的认识过程,1890年Miller首次证实了在人坏死牙髓组织中有细菌的存在,1965年kakehashi等研究表明细菌在牙髓病和根尖周病中的重要地位,牙髓病和根尖周病的细菌感染主要是混合感染,70年代以后,发现厌氧菌才是感染根管内的优势菌,目前认为,根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染,炎症牙髓,感染根管,根尖周组织,感染根管,1、专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌,2、根管内通常是58种细菌的混合感染,3、卟啉单胞菌和普氏菌是感染根管内最常见的优势菌,4、牙髓卟啉单胞菌是牙髓感染的特有病原菌,优势菌与根尖周病症状的关系,根尖部出现疼痛、肿胀、叩痛和窦道,卟啉单胞菌和普氏菌、消化链球菌、真杆菌,急性根尖周炎症和根管内恶臭,产黑色素普氏菌、牙髓卟啉菌和牙龈卟啉菌,顽固性根尖周病变和窦道经久不愈,放线菌感染,根尖周组织,根尖周肉芽肿内是一个无菌的环境,根尖周脓肿内有多种细菌存在,二、感染途径,暴露的牙本质小管,牙髓暴露,牙周袋途径,血源感染,三、致病机制,荚膜、纤毛和胞外小泡,内毒素,酶,代谢产物,有害物质,三、致病机制,（二）内毒素,内毒素是G-细菌的胞壁脂多糖,诱发炎症反应,对细胞有直接毒害作用,调动免疫反应,在坏死牙髓、根尖周肉芽肿、根尖周脓肿内均含有内毒素,三、致病机制,(三)酶,基质崩解,利于细菌的扩散,（胶原酶、硫酸软骨素酶和透明质酸酶）,降解蛋白质和DNA,直接损伤组织细胞,中和抗体和补体成分，使细菌免遭杀灭,三、致病机制,(四)代谢产物,1、能直接毒害细胞,导致组织损伤,2、影响中性粒细胞的功能,3、抑制成纤维细胞、T细胞的分裂，刺激IL1的释放,四、牙髓和根尖周对细菌感染的反应,非特异性的炎症反应特异性的免疫反应,杀灭和清除细菌及其毒性产物,造成自身组织的损伤和破坏,（一）炎症反应,慢性炎症细胞的渗出,局部受损较轻,龋病终止,牙髓得到修复,龋病发展,转为急性炎症,中性粒细胞进入组织,牙髓不可复性的破坏,（一）炎症反应,牙髓在受到细菌感染时,受损的细胞可释放大量的炎症介质,炎症介质在牙髓炎的病理生理过程中具有重要意义。,（一）炎症反应,神经肽和神经激肽A参与疼痛的传递、血管收缩和扩张的调节,促进其他炎症介质的释放,组胺、5羟色胺、缓激肽导致血管通透性的增加,并参与疼痛反应,前列腺素和白三烯可增加血管通透性,还具有趋化白细胞、促进骨吸收和致痛作用,(二)免疫反应,侵入组织的细菌及产物可作为抗原,诱发宿主的特异性免疫反应.,免疫反应在杀灭细菌的同时,也可引起或加重炎症反应,导致组织损伤,(二)免疫反应,1、在牙髓和根尖周病变中,存在各种免疫球蛋白、肥大细胞、K细胞、和补体成分,可以发生抗体介导的免疫反应，并可以引起I、II、III型变态反应,2、在牙髓和根尖周病变中，也存在细胞介导的免疫反应,3、细胞介导的免疫反应在根尖周病的发病机制中占有重要地位,第二节物理因素,创伤,慢性创伤,急性创伤,温度,电流,激光,急性创伤,牙外伤,嵌入性牙脱位,牙髓几乎都是坏死,医源性损伤,正畸治疗,拔牙,牙周治疗,根管治疗,温度,口腔粘膜能耐受的温度,是不会引起牙髓的病变,备洞产热,充填材料,抛光产热,三、电流,1、临床上很少见,2、相邻或对颌牙上用了两种不同的金属修复体,3、牙髓活力电测验器或电刀使用不当,四、激光,红宝石激光,对牙髓最具破坏性,Nd激光,CO2激光,对牙髓危害最小,第三节化学因素,一、充填材料,二、酸蚀剂和粘接剂,三、消毒药物,一、充填材料,窝洞充填后出现牙髓病变的原因,1、充填材料本身具有一定的毒性作用,2、细菌可通过充填物与洞壁间微漏进入牙髓,3、牙本质涂层中的细菌也可以是牙髓病变的根源,一些充填材料的临床应用,磷酸锌粘固剂,可以用于中龋垫底隔热，不能用于深龋,氧化锌丁香油酚粘固剂,建议首先垫一层氢氧化钙制剂,复合树脂,充填活髓牙窝洞时必须垫底,二、酸蚀剂和粘接剂,酸蚀和粘结牙本质时的影响因素,1、酸的强度、酸蚀的时间,2、剩余牙本质的厚度,3、粘接剂的使用,三、消毒药物,1、窝洞消毒：目前在窝洞充填前一般不使用消毒药物,如果确需使用，用刺激性较小的药物如乙醇、氟化钠等,2、药物性或化学性根尖周炎,（1）砷剂的使用,（2）酚类和醛类制剂的使用,第四节免疫因素,进入牙髓和根尖周的抗原物质可诱发机体的特异性免疫反应,导致牙髓和根尖周的损伤,抗原物质,细菌及其产物,根管治疗药物,半抗原,相关的临床现象,1、长期反复使用某些药物效果不理想,反而使根尖周病变加重,2、在感染根管治疗过程中,常在封入某种药物后数分钟到数小时,突然暴发疼痛现象,3、口服地塞米松或在根管内封入类固醇药物,可预防根管治疗期间的疼痛,相关的临床现象的提示,有学者主张在根管治疗中不要使用任何药物,以避免引起变态反应而加重根尖周的损伤,目前Ca(OH）2被认为是较理想的根管消毒剂，推荐使用,（二）牙髓暴露,牙髓直接暴露于口腔环境,使细菌直接侵入牙髓，可以引起牙髓长期处于炎症状态，或引起牙髓迅速坏死,牙髓坏死后,根管即成为一个含有多种细菌的感染根管,根管内的细菌可通过根尖孔或侧支根管扩散至根尖周,引起根尖周病变,(三)牙周途径,在牙周病时,深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓,引发牙髓感染,由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染,所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎(retrogadepulpitis),(四)血源感染,问题：出现牙震荡的患牙可能发生牙髓坏死，继而出现根尖周炎？,答案：引菌作用,受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位,引菌作用,牙髓的血源感染途径即归于引菌作用,(四)血源感染,(四)血源感染,感染过程,牙髓受损或代谢障碍,一过性菌血症,引菌作用,感染牙髓,炎症牙髓,髓腔开放：口腔常见菌多见，厌氧菌少见,髓腔相对封闭：兼性厌氧菌和厌氧杆菌,影响备洞产热的因素,备洞产热,1、施力的大小：忌过度用力，宜适当用力,2、是否用冷却剂：必须使用,3、转速及钻磨持续的时间：在使用水冷却的情况下，采用高速钻磨，采用间