椎管内麻醉教学课件中西医结合系

椎管内麻醉IntraspinalAnesthesia中医二附院麻醉科雷定才,教学目的,1掌握椎管内麻醉的概念及麻醉方法。2了解椎管内麻醉的并发症及处理措施。,术后镇痛,分娩镇痛,术中麻醉,椎管内麻醉IntraspinalAnesthesia,概念：将麻醉药物（局麻药、阿片）注入椎管内不同腔隙，可逆性地阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。包括：蛛网膜下腔麻醉（SubarachnoidAnesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）,脊柱骨骼-双C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性标志点：C7颈部棘突最突出一块椎体T7肩胛下角连线与脊柱交点L3-4髂嵴最高点连线与脊柱交点,椎管(Spinalcanal)-由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。椎管范围：枕骨大孔骶骨裂孔。,一、椎管内麻醉解剖,C7,肩胛下角线,T7,双侧髂棘最高点连线,L3,枕骨大孔,骶管裂孔,脊髓三层被膜-软膜（piamater），蛛网膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）,一、椎管内麻醉解剖,三条韧带(Ligaments)-脊上韧带、脊间韧带、黄韧带,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,蛛网膜下腔（subarachnoidspace）-为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2.最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点,硬膜外腔（epiduralspace）-为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔,骶管（sacralcanal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位,一、椎管内麻醉解剖,脊髓、31对脊神经-成人脊髓下端终止于L1-，新生儿止于椎体每对脊神经由前后根组成按功能分为感觉、运动和植物神经。,一、椎管内麻醉剖,二、椎管内麻醉作用机制和生理变化,（一）.椎管内麻醉药物的作用部位和机制作用部位:神经根作用机制:穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导,二、椎管内麻醉作用机制和生理变化,（二）神经阻滞顺序阻滞顺序：交感（sympatheticnerve）感觉(sensorynerve)运动(motornerve)1.交感神经，感觉神经阻滞内脏和躯体镇痛2.运动神经阻滞肌肉松弛作用,SympatheticN,SensoryN,MotorN,肌肉松弛,躯体痛,内脏痛,神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓,热,麻木,沉重,顺序：血管舒张n冷、温觉痛觉触觉运动n压力觉本体感觉,二、椎管内麻醉作用机制和生理变化,（三）脊神经阻滞对其它器官功能的影响（脊以外的影响）,二、椎管内麻醉作用机制和生理变化,低血压呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏,S2-4副交感阻滞尿潴留（urinaryretention）,SA,三、蛛网膜下腔麻醉（SubarachnoidorSpinalAnesthesia）,（二）操作体位：侧卧或坐位穿刺点：L3-4,L2-3,L4-5给药方法：单次推注,（一）定义-又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。,注药部位蛛网膜下腔,麻醉药直接作用于蛛网膜下腔脑脊液浸泡的裸露神经根,体位：,侧卧，低头屈膝位or坐位,选择穿刺点：,L3-4;L2-3；L4-5,photo,蛛网膜下腔麻醉,脑脊液,（三）局麻药种类-地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因）与脑脊液相比分为轻、等、重比重药分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，轻比重上浮,（四）蛛网膜下腔麻醉的管理,麻醉效果影响因素注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。1-2min后起效,min后平面固定2.剂量：最重要剂量越大，平面越广3.体位：药物随脑脊液扩散,头低位时，重比重药向头扩散。(单侧腰麻、鞍麻)4.其他影响因素：注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位,麻醉手术期间并发症及处理方法,1.HR：补充血容量，麻黄素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧或辅助呼吸3.恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg、5-HT3受体拮抗剂,SA,手术后并发症及处理方法,1.头痛（PDPH）：术后1-3天。特点为坐起时明显，平卧后减轻或者消失，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自体血填充。2.尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。3.蛛网膜下腔感染：后果最严重。4.暂时性神经症状（TransientNeurologicSymptoms,TNS）临床表现:腰麻后12-36h，持续2-3天背痛,并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药,（五）蛛网膜下腔麻醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术（3）,（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤。,EA,四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）,（一）定义将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性神经阻滞。硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（）。,（二）应用范围,手术麻醉：Anesthesia,急性疼痛治疗：,单独使用,与全麻联合,术后疼痛,分娩痛,顽固性心绞痛,慢性疼痛治疗：,腰腿痛,癌痛,镇痛Analgesia,局麻药：,Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，,阿片类：,Morphine,Fentanyl,麻醉药作用于硬脊膜外被硬脊膜包绕的脊神经根，通过渗透穿过硬脊膜与脊神经根结合而发生作用,体位：,侧卧，低头屈膝位or坐位,选择穿刺点：,切口中点相对应脊间隙,（三）操作,突破感,回吸无脑脊液、血液,注液无阻力,注麻药无全脊麻现象,硬膜外穿刺,负压现象,（四）硬膜外麻醉管理,麻醉效果影响因素1.注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5min后起效,15-20min后阻滞作用完善2.神经阻滞的广度：取决于剂量、注药方式、容量、年龄；与注药速度、比重、体位关系不大3.神经阻滞深度：剂量、浓度,EA,术中并发症全脊麻、毒性反应、R1.全脊髓麻醉：最严重发生原因-硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因-呼吸停止，循环抑制重在预防-注药前回抽、试验量治疗-呼吸循环支持,2.局麻药中枢神经毒性反应：发生原因药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢表现轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥治疗立即停止注药，予安定，硫喷妥钠等对症治疗。预防控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？,3.心脏毒性反应(CardiovascularToxicity),机制阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张临床表现低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）易感危险因素妊娠，低氧血症，呼酸局麻药中以Bupivacaine心脏毒性最强,4.，呼吸抑制表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗：吸氧，扩容，升压药。5.内脏牵拉痛辅助用静脉镇痛和镇静药,术后并发症1.血肿，脓肿后果严重-截瘫2.背痛，尿潴留，神经损伤同腰麻,局麻药过敏反应（allergyreaction）,酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物p-氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素0.05-0.5mgih或iv常规皮试？不推荐,(四）硬膜外麻醉适应证较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五）硬膜外麻醉禁忌证同腰麻,腰麻与硬膜外麻醉比较：,SACEA,相同点脊神经阻滞禁忌证,向两侧（节段性麻醉）,向头(截断性