上消化道出血.ppt

上消化道出血,Uppergastrointestinalhemorrhage,概论,定义：1.上消化道出血（UGB）系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。2.大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。其主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病因,上胃肠道疾病:1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weisssyndrome(食管贲门粘膜撕裂症)、放射及化学损伤等）2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、胃癌、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病（又称杜氏损害）、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。,门脉高压：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、肝静脉阻塞（Budd-Chaiarisyndrome布加综合征)上胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道出血（胆囊或胆管结石、胆道回虫、胆囊癌、胆管癌、肝脓肿等）胰腺疾病累及十二指肠、胸、腹动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病：1.血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等2.血液病：血友病、白血病、再障等,3.尿毒症4.结缔组织病：血管炎5.急性感染：流行性出血热，钩体病等6.应急性溃疡：中、重度烧伤引起的溃疡、颅脑损伤所致的溃疡、其它严重创伤性疾病、激素治疗所致的溃疡。7.药物性损伤：阿司匹林、消炎痛、酗酒等所致胃黏膜损伤。,临床表现,一、呕血与黑粪1.均有黑便（Hb的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致）；2.幽门以上出血常有呕血；幽门以下大量出血可反流出现呕血，（咖啡渣样物正铁血红素（Hb经胃酸形成酸性Hb）3.呕吐物及黑便隐血试验均呈强阳性。,二、失血性周围循环衰竭1.轻度：神志清楚、痛苦表情、头昏、心悸、口渴、肢冷、心率快120次/分，尿少或无尿，失血一般在40（1600ml）以上。3.中度：介于轻度与重度之间。,三、血象变化（一）.红细胞1.出血早期：HGB、RBC、HCT可无变化。2.出血后3-4小时：HGB、RBC、HCT降低。（二）.红细胞形态1.出血早期：正细胞型正色素性贫血2.骨髓代偿性增生：暂时出现大细胞性贫血（三）.其他1.网织红细胞：24小时内增高2.白细胞：2-5小时增高（肝硬化合并脾亢可不高）,四、发热1.24小时内出现低热，T38.52.持续3-5天；（应排除其它并发症如肺感染）五、氮质血症（肠源性）1.多于出血后数小时开始升高，24-48小时达峰；3-4天后正常（无活动性出血）,相关检查,1化验检查测血红蛋白、白细胞、及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验等，对确定病因、了解出血程度、出血是否停止会有一定的帮助2内镜检查一般在上消化道出血后2448小时进行急诊内镜检查，为上消化道出血病一般诊断的首选检查措施。3X线钡餐造影检查目前主张X线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行，不宜做为首选病因诊断的检查方法。4选择性动脉造影适用于内镜检查无阳性发现或不适宜做内镜检查者。,诊断,上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性,（一）.上消化道大量出血的早期识别1.早期出现急性周围循环衰竭的征象，无呕血及黑粪2.及时直肠指检（二）.排除消化道以外的出血因素1.呼吸道出血：肺结核、支扩、肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。2.口、鼻、咽喉部出血。3.进食引起的黑粪。,诊断-出血量的估计1.每日出血510ml2.50100ml（70ml）黑粪；3.胃内储积血量在250300ml(300500)ml可引起呕血；4.一次出血量400ml,可不引起全身症状；400500ml可出现轻微全身症状;5.短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现；大量出血：每小时需输血3000ml才能稳定其血压者；最大量出血：指经输血1000ml后血红蛋白仍降到10g/dl以下者；持续性出血:指在24h之内的2次胃镜所见均为活动性出血；再发性出血:指2次出血的时间距离至少在17天。,诊断-出血是否停止的判断1.反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现；3.在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。出现上述情况说明有继续出血或再出血。,诊断-出血的病因诊断1.病史与体检：2.临床与实验室检查：提供的线索3.胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行。4.X线钡餐检查：出血停止后数天或病情稳定者进行5.其他检查：选择性动脉造影、吞线试验及小肠镜检查小肠出血6.剖腹探查：多实用于小肠出血,消化性溃疡并出血,消化性溃疡活动性出血,空肠嵴溃疡合并出血,治疗,一般急救措施1.卧床休息2.保持呼吸道通畅3.吸氧4.禁食5.重症监护等,积极补充血容量判断病情轻重1.晕厥、血压下降和心率增快；2.收缩压90mmHg(或较基础压下降25%);3.血红蛋白70g/L或血细胞比容25%.补充血容量防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键！以输入新鲜全血为最佳，根据病情需要可以用低右、糖盐水、碳酸氢钠等药物，避免大量库存血。,止血措施(一）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：药物止血及凝血因子的补充：缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油，酚妥拉明联合用药：血管加压素+硝酸甘油或酚妥拉明,气囊压迫内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗：介入治疗：提示（二）非曲张静脉上消化道出血的治疗：抑制胃酸分泌药等内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗,护理,（一）护理评估1详细询问呕血的持续时间、次数、量、颜色及有无混杂食物，黑便的次数、量等。2伴随症状及出血诱因的评估；如有无腹痛、腹胀、黄疸、腹水、其他部位出血及头晕、出冷汗、口渴、无力、等。出血的诱因；如暴饮暴食、吃油煎的粗硬食品或刺激性食物，酗酒、服药、过度劳累等。3既往病史；有无溃疡病史（如有无慢性、周期性、节律性腹部疼痛）、肝病及血液病史、服药史（如服用水杨酸制剂、皮质激素、消炎痛等）及酗酒史等，以明确出血原因。4心理评估出血后病人有无紧张不安、焦虑、恐惧、悲观等心理反应（二）身体评估,1生命体征；有无脉搏细弱、血压下降、心率加快、心律不齐、呼吸急促甚至呼吸困难。2精神和意识状态；有无精神萎靡、烦躁不安、意识模糊。3皮肤和甲床色泽；肢体温度或是湿冷，尿量多少。(三)有关检查了解血常规、血小板、红细胞压积、尿量及体重的变化，注意血清电解质的变化,（二）护理诊断1组织灌注量的变化2恐惧3潜在的并发征4有窒息的危险（三）护理计划及评价1休息与体位2治疗护理3心理护理4密切观察病情,5饮食指导护理措施1引起上消化道出血的病因及诱因。2饮食指导：应定时进餐、避免过饥、过饱；避免粗糙食物；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等；避免使用过冷过热食物。3戒烟、戒酒4避免服用某些药物；如阿司匹林、激素类等5妥善安排日常生活，避免劳累、精神紧张、保持