腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症,问题,椎间盘是什么？,椎间盘有什么作用？,(1)保持脊柱的高度，维持身高， (2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。 (3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但 通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。 (4)缓冲作用。髓核具有可塑性，可以平均向各方向传递；是脊 柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、 背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及 脑部重要神经作用。 (5)维持侧方关节突一定的距离和高度。 (6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的 310倍。 (7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘 其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。,椎间盘是什么,(1)保持脊柱的高度，维持身高， (2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。 (3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但 通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。 (4)缓冲作用。髓核具有可塑性，可以平均向各方向传递；是脊 柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、 背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及 脑部重要神经作用。 (5)维持侧方关节突一定的距离和高度。 (6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的 310倍。 (7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘 其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。,椎间盘有什么作用,(1)保持脊柱的高度，维持身高， (2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。 (3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但 通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。 (4)缓冲作用。髓核具有可塑性，可以平均向各方向传递；是脊 柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、 背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及 脑部重要神经作用。 (5)维持侧方关节突一定的距离和高度。 (6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的 310倍。 (7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘 其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。,教 学 要 求,1、掌握腰椎间盘突出症的概念、发病特征、病因病理、临床表现和分型。2、掌握推拿治疗腰椎间盘突出症的治疗原理、治疗原则和治疗方法。3、熟悉注意事项和功能锻炼方法。4、了解解剖生理和临床处理思路。,1.1764年Contugno首先描述腰椎间盘脱出症的综合症状 2.1928-1929年Schmorl等提出腰椎间盘退行性变与腰椎间盘突出有关 3.1934年Mixter和Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,概述,腰腿痛为临床上常见病,多发病。统计资料表明,腰痛在轻劳动者中占53 % ,在重劳动者中占64 % , 腰痛患者有35 %为腰椎间盘突出症(LDH) 。目前认为,本病约占腰痛门诊就医的10 %15 % ,占因腰痛住院治疗者25 %40 %。本病自1934 年被描述至今已有70多年的历史,对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面已基本清楚。,临床资料,定义,腰椎间盘突出症（LDH）是由腰椎退行性改变或劳损、外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。,解剖,椎间盘通常包括三个部分：软骨板；纤维环；髓核。髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。,病 因,腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂： 一是内在因素，主要是退变， 二是外在因素，主要是损伤 损伤占主要因素，二者互为因果。 损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。,在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。,病因只有椎间盘退变和外伤两大因素。一、椎间盘退变（正常人从2030岁开始，具体年龄与遗传有关。）1、纤维环退变：纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂隙及弹性下降。2、髓核退变：含水量下降（正常人从出生的90%下降到成人的70%，病变的髓核更低。）、胶原减少及纤维软骨组织增多、髓核组织整体组成不均柔韧性下降（不再能均匀传力）。二、外伤1、瞬间作用力使脊柱运动失衡。2、各组肌肉力的不均衡造成脊柱运动失衡。3、肌肉疲劳性损伤后不能有效调节脊柱的运动导致脊柱运动失衡。,病因,发病特征,发病部位以L4L5、L5S1为多见L3L4次之，L23和L12极少见。 为什么？,按髓核变化的病理阶段分型突出前期 突出期 突出晚期按髓核突出的形态分型 膨出型 破裂型 游离型按髓核突出的方向和部位分型 前方、后方、侧方、四周、椎体内突出 后方突出多见 后方突出又分为旁侧型和中央型,椎间盘突出的类型,椎间盘突出的类型,椎间盘突出的定义：当椎间盘容器部分或完全破裂后， 部分髓核组织离开原来的髓核区位置 的病理变化。根据椎间盘容器的完整性分为膨出型和破裂型两型。1、膨出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏（主要指纤维环 整体未完全破裂），部分髓核进入椎间盘容器破裂。 区。,椎间盘突出的类型,2.破裂型：椎间盘容器的完整性破坏, 部分髓核离开椎间盘容器； 分单纯破裂型和游离破裂型 单纯破裂型：椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核位于容 器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口相连。,椎间盘突出的类型,2、破裂型：游离破裂型：椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎间盘容器外且与破裂口区组织脱离。分为纤维环型、软骨板型和软骨板-纤维环型。,凸起型 破裂型 游离型,椎间盘突出的病理分期,凸起型,破裂型,破裂型,游离型,临床表现、体征,1主症（1）腰痛 咳嗽、喷嚏等腹压增高时腰痛明显加重，休息后症状可减轻，重者卧立不安。（2）下肢放射痛 多数为一侧下肢放射疼痛、麻木，沿坐骨神经放射到大腿后侧、小腿外侧、足外侧及足跟等部位。双侧突出时两侧下肢交替发作。（3）脊柱侧弯 前屈受限明显，脊柱有不同程度的侧弯，一般弯向凹侧，痛麻症状减轻，弯向凸侧，则痛麻症状加重。,临床表现、体征,1主症（4）压痛 椎间盘突出相应节段的同侧椎间旁有深压痛，用力按压时下肢放射性痛、麻症状加剧。（5）感觉障碍 受累神经根支配区域有感觉障碍，早期感觉过敏，日久可见感觉迟纯、麻木等。（6）屈颈试验、挺腹试验、直腿抬高试验及加强试验阳性。,临床表现、体征,2兼症（1）肌力减弱 股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩，突出部位在L34腰椎间盘，由股神经受累引起；拇趾背伸肌力减弱或消失，突出部位在L45椎间盘；拇趾跖屈肌力减弱或消失，突出部位在L5S1椎间盘；而L34椎间盘突出则拇趾肌力无改变。（2）腱反射改变 膝腱反射减弱或消失，多由L34椎间盘突出引起；跟腱反射减弱或消失，多由L5S1椎间盘突出引起；而L45椎间盘突出则腱反射无改变。,L13（L2、L3) 感觉异常：大腿前侧运动障碍：髋屈肌,L34（L4) 感觉异常：小腿中内侧运动障碍：股四头肌、胫前肌反射减弱：膝反射,L45（L5) 感觉异常：小腿外侧、足背侧运动障碍：趾、踇伸肌,L5S1（S1) 感觉异常：小腿后侧、足底运动障碍：腓肠肌、比目鱼肌反射减弱：跟腱反射,临床表现、体征,2兼症（3）感觉异常 L5神经根受压表现为小腿前外侧、足内皮肤感觉减退或消失；S1神经根受压表现为外踝部、足外侧皮肤感觉减退或消失；马尾神经受压，可出现马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。（4）间歇性跛行 多为合并腰椎椎管狭窄。,临床表现、体征,体征 1.步态：身体前倾臀部凸向一侧，表现 为跛行 2. 脊柱运动受限 3. 压痛点：椎旁可有明显的压痛点 4.下肢肌肉萎缩 5.下肢牵涉疼痛、麻木感、皮肤感觉异 常 6. 腱反射改变,特殊检查,1.直腿抬高试验（Laseque征） 2.直腿抬高加强试验（Bragard征） 3.健腿抬高试验（Fajersztajn征） 4.股神经牵拉试验 5.仰卧挺腹试验 6.屈颈试验,临床表现、体征,影像学检查,1.腰椎平片 2.脊髓造影 3.CT 4.MRI 5.腰部热象图 6.同位素骨扫描,X片表现： 1.脊柱侧弯 2.腰椎间隙 3.腰椎生理弧度改变、滑移 4.椎体边缘骨质增生; 5.椎体的破坏,影像学检查,CT片表现： 1.正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。 2.硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。 3.向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。 4.椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。,影像学检查,MRI检查 1.椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；2.椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；3.椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（4.椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。,影像学检查,MRI无须借助X射线，对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹，它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析。,1.腰痛合并“坐骨神经痛” 2.腰部活动受限、脊柱侧弯、行走跛行 3.直腿抬高试验阳性 4.棘间韧带侧方压痛点,并放射性痛 5.感觉减退、肌力减退、腱反射减退或 消失 6.正侧、功能位X线片、CT、MRI检查,诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,5腰椎结核 腰痛可伴发坐骨神经痛，常有全身症状，持续进行。低热，血沉增快，下腹部有时可触及到冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体边缘有相对性骨质破坏。,鉴别诊断,6马尾神经瘤或转移癌 以神经纤维瘤较多，临床表现为一般腰痛及压痛不明显，不同部位的肿瘤有相应的神经痛，症状持续进行，无间歇缓解，尤在卧床时疼痛加重，夜不能寐。严重时肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，排尿排便障碍。脑脊液检查，总蛋白量增高，脊髓造影有占位性病变。,鉴别诊断,7强直性脊椎炎 病变为进行性，早期有腰痛伴坐骨神经痛，病变自双侧骶髂关节发展到腰椎关节，逐渐延及至胸椎和颈椎，血沉增快，病灶周围肌肉张力增高，关节出现强直，后期不难鉴别。,鉴别诊断,8椎弓峡部裂 腰痛常伴有坐骨神经痛，病变多数发生在第五腰椎。腰椎双斜位X线片，表现为椎弓峡部有裂隙和骨缺损,鉴别诊断,9腰椎椎管狭窄 腰痛阵发，可有不对称放射痛。既可出现坐骨神经痛，也可发生股神经痛。腰肌张力增高，俯仰活动受牵制，行走时小腿疼痛无力和麻木，休息后缓解，呈间歇性跛行。直腿高举试验阴性，咳嗽、打喷嚏无影响，脊髓造影和CT检查有助于明确诊断。,治疗,1.非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。 2.但至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。,治疗原理,1.降低盘内压力，增加盘外压力，促使突出物回纳。2.改变突出物与神经根的位置关系，缓解压迫。3.加强局部气血循环，促使受损神经根恢复。,治疗原则,1、急性期：舒筋通络、解痉止痛， 2、缓解期：整复减压，松解粘连。,非手术治疗,1.首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。 2.骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效是肯定的, 机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙, 减轻神经根受压, 缓解症状。牵引方法是L DH 治疗方法中最基本, 并且应列为首要的一步。特别是早期病人。 3.推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。,手法治疗,1.解除腰部肌肉痉挛：可用轻柔的、按手法。 2.降低盘内压力：可手法或机械腰部牵引。 3.增加盘外压力（复位）：双手有节奏地按压腰部，使腰部振动，再作腰部后伸扳法。 4.调节后关节，松解粘连：腰部斜扳或旋转复位手法，配合强制直腿抬高。 5.加强气血循环，促使受损神经根恢复正常：沿受损神经根及其分布区域用、按、点、揉、拿等手法。,4.药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。 5.可同时配合热敷、理疗。,非手术治疗,手术适应证,1.腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者； 2.首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位； 3.出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹； 4.患者中年，病史较长，影响工作和生活； 5.椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄,手术及其他方法,1. 椎间盘髓核摘除术： 开窗法、半椎板及 全椎板切除等，主要取决于病变情况及施 术者的熟练程度 2. 人工假体置换术、人工髓核置换术 、人工 腰椎间盘置换术 3.化学髓核溶解术； 4.经皮穿刺髓核切除术； 5.经皮激光椎间盘切除术； 6.后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）； 7.射频消融髓核形术(Nucl