高龄老年患者的营养支持

高龄老年患者的营养支持,卫生部北京医院 朱明炜 二零一二年六月三日,卫生部北京医院,卫生部北京医院,老年-生命发展的一个阶段,中国高龄老年人口超过2000万,北京医院普外科,中华人民共和国国家统计局.2011.4,第六次人口普查总数13.397亿，60岁1.776亿，65岁1.188亿,北京医院高龄住院患者比例,卫生部北京医院,由卫生部北京医院统计室提供,卫生部北京医院,老年人的生理组成变化,卫生部北京医院,高龄患者脏器萎缩和功能衰退明显！代谢能力进一步下降！,80岁器官储备功能下降50，90岁60，100岁70,蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，2009,28（1）,高龄住院患者常见临床表现,智能障碍 (intellectual impairment)活动受限 (immobility)稳定性差 (instability)大小便失禁 (incontinence）医源性药物反应(iatroganic drug reaction),北京医院普外科,蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，2009,28（1）,影响高龄患者营养状况的因素,机体需要量下降消化吸收功能减退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物选择需求精神和社会因素口服药物影响所患疾病，尤其是消化道疾病,北京医院普外科,国外住院患者营养不良发生率,北京医院普外科,Pirlich M et al. Nutrition, 2005, 21:295,年龄： 74.73 7.04（65112） 性别： M/F = 5160/3422 = 1.51：1,“全国大医院老年住院患者营养状态与临床结局相关性研究”研究者：CSPEN 老年营养支持学组，8582例，13城市30家医院,高龄住院患者握力显著下降,北京医院普外科,高龄住院患者营养不足发生率较高,北京医院普外科,百分比,高龄住院患者营养（不良）风险发生率更高,北京医院普外科,百分比,高龄腹部肿瘤患者营养风险发生率（NRS）,北京医院普外科,百分比 %,叶国栋，朱明炜等。老年腹部外科恶性肿瘤患者营养风险和营养不良（不足）状况的对比调查。中华临床营养杂志，2011,19(6):364-367,营养不良影响高龄患者的临床结局,感染率增加至3倍,住院时间延长,院内感染率%,住院天数,Schneider SM et al BMJ 2004,Pichard et al. AJCN 2004,不是所有的老年患者均可从营养支持中收益！,营养支持（尤其是肠外营养）可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；肠外营养可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.,高龄老年患者营养支持的原则,遵循“先筛查后应用”的原则制定“个体化支持”的方案坚持“肠内营养优先”的理念倡导“肠外联合肠内营养”的方法严密监测，预防并发症,北京医院普外科,临床应用的营养评价工具,BMI、ALB、其他人体测量指标预后营养指数(PNI) 1991主观全面评定(SGA) 实为筛查性。1987微型营养评定( MNA) 适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具(MUST) 适用于社区2000营养风险筛查(NRS 2002) 用于住院患者。2003,简易营养状态评估 MNA-SF,过去三月内食物摄入与食欲是否减少？ 过去三月内体重下降情况3. 活动能力4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？精神心理问题（痴呆或抑郁）6.体质指数(BMI) (kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替代,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,12-14分：正常营养状况 8-11分：有营养不良风险 7分：营养不良,,营养风险筛查（NRS2002）,NRS 得分由三部分构成：营养受损情况程度得分疾病（含手术）严重程度得分年龄因素得分（大于70岁加1分）注：BMI80岁：15-20 kcal/kg/day 90岁： 1015 kcal/kg/day脂肪供热 2535氮热比：100-120 : 1,北京医院普外科,营养素选择更要考虑以下因素,创伤程度、是否合并严重感染；肝肾功能：创伤、严重感染、肝损害、黄疸；心脏功能：创伤；感染；输液；代谢状态：高血糖；高血脂；高血氨等；营养支持：维持时间；,高龄患者营养支持的原则,遵循“先筛查后应用”的原则制定“个体化支持”的方案坚持“肠内营养优先”的理念倡导“肠外联合肠内营养”的方法严密监测，预防并发症,北京医院普外科,坚持肠内营养优先 - 优势,降低肝功能损害，预防胆汁淤积；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,卫生部北京医院,EN与PN的比较研究,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为 17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组3 % , PN组 为20 %)。Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。 我们在老年患者的研究：EN优化肠通透性、减轻内毒素血症和感染并发症,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。中国临床营养杂志。2002，10（1） 朱明炜，韦军民，蒋朱明等。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al.。 BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,外科危重症患者从早期EN获益,荟萃分析Marik等：早期EN组感染的发生明显低于延迟EN组, 平均ICU住院时间缩短2.2dHeyland等：早期EN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降, ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义,VasKen等：机械通气，多中心大样本( 4049例), RCT； 早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组( 1811%vs 2114% , P = 0101; 2817% vs 3315% , P = 01001) 28d病死率，APACHE 25EN组优势更为明显,Marik PE. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001, 29 (12) Heyland DK, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003, 27 (5).VasKen Effects of early enteral feeding on the outcome of critically illmechanically ventilated medical patients. Chest, 2006.,肠内营养的给予方法,口服营养补充符合生理、简单，方便满足患者心理愿望指南：400-600 cal/d餐间分次口服，不影响进食证据：体重增加和住院次数减少,管饲置管或换管有一定创伤携带过程不适症状能够供给全量较快纠正营养不良可空肠喂养，减少反流性肺炎间断或持续输注证据：改善结局,北京医院普外科,口服营养干预降低死亡率,33,35项研究/3021人的随机试验 口服营养干预使营养不良患者 死亡率降低 28%,Milne AC et al Ann Intern Med 2006;144:37-48.,死亡相关风险,正常营养状况,营养不良,老年人服用蛋白质与能量补充剂的荟萃分析结果：,口服营养干预降低营养不良老年人的死亡率,欧洲老年患者肠内营养应用指南,孱弱的老年患者推荐口营养摄入来维持和改善营养状况(A)；管饲对孱弱的老年患者是有益的 (B)。经口营养摄入和管饲都可以改善痴呆患者的营养状态,可预防营养不良(C)。吞咽困难的患者用管饲预防误吸性肺炎未得到证实。老年患者管饲可以在PEG放置3小时后开始（A）。需要长期营养支持相比NGT（鼻胃管）更推荐使用PEG (A)老年患者肠内营养应用超过4周以上，推荐放置PEG（A）,北京医院普外科,高龄患者营养支持的原则,遵循“先筛查后应用”的原则制定“个体化支持”的方案坚持“肠内营养优先”的理念倡导“肠外联合肠内营养”的方法严密监测，预防并发症,北京医院普外科,完全EN临床上存在的现实问题,EN实施中遇到的问题： 口服全量困难；需要管饲（很多患者不愿接受置管）胃肠道不适症状（如较为严重腹胀发生率超过50%）危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常没有PN依从性好文献：30的能量需求由EN提供，可满足对维护肠屏障功能的要求,指南: EN60%的热量需要时，联合PN,危重症患者的肠内营养供给不足,2007 年全球208 个ICU2946例，机械通气,周华等。我国危重症病人营养支持现状调查分析。肠外与肠内营养，2009，16（5）：259,2008年国内15个省市，26个ICU443例,老年患者接受Whipple手术48例联合营养支持（PN+EN）对比PN结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间,内毒素水平,P0.05,P0.05,感染并发症,总并发症,P0.05,卫生部北京医院,崔红元，朱明炜等。老年患者胰十二指肠切除术后不同营养支持方法对肝功能和临床结局的影响。中华临床营养杂志。2010，18（3）：153,联合营养支持减少急性脑卒中感染并发症,P0.001,P=0.07,回顾性研究；急性脑卒中774 例；EN + PN 组256 例，EN 组 287 例，PN 231 例,魏丽等。肠内外联合营养支持对急性脑卒中患者临床价值的回顾性调查研究。军事医学，2011,35（3）。,联合营养支持有益于危重症患者,PN+EN增加了感染风险 (OR 1.66, 95%; CI 1.092.51, P = 0.02) 病死率下降 (OR 0.51, 95%; CI 0.270.97, P = 0.04),结 论： PN+EN互补作用，维持黏膜屏障功能，弥补能量供给不足，避免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险,Simpson F. Parenteral VS. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat p rinciple. Inte