早产儿营养讲义

早产儿营养支持,北京协和医院 王丹华,早产儿全球行动报告（2012.5）,据世界卫生组织统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%。早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。每年有110万早产儿出生后不久夭折。,早产儿人数最多的国家,印度 3,519,100 中国 1,172,300 尼日利亚 773,600 巴基斯坦 748,100 印度尼西亚 675,700 美国 517,400 孟加拉国 424,100 菲律宾 348,900 刚果民主共和国 341,400 巴西 279,300,低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO 2011,低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险人群。各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响。,主要内容,早产儿的营养需求早产儿肠内营养早产儿肠外营养早产儿营养治疗的目标,早产儿的营养需求,“两个体重标准”,出生体重1500克,“三个年龄阶段”,分 期 时 间 目 标转变期 生后7天以内 维持营养和代谢的 平衡稳定 临床状况平稳 达到宫内增长速率生长期 至出院 出院后 出院至1岁 完成追赶性生长时期,不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同。我们在制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来进行调整和规划。,2013共识：不同胎龄早产儿的营养需求,早产儿肠内营养,肠内营养（Enteral Nutrition）,早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。,母乳,母乳 +强化剂,早产儿住院期间乳类选择,早产儿配方奶,足月儿配方奶,低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO 2011,强烈推荐：低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养。不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月。,早产儿母乳喂养,母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。 蛋白质含量高，乳清蛋白与酪蛋白的比例达70:30；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用。为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节。富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义。,早期母乳喂养的益处,营养性作用抗感染作用抗炎作用益生元效应,母乳中的营养性因子,表皮生长因子（EGF） 转化生长因子-（TGF-）胰岛素（Insulin）胰岛素样因子-1（IGF-1）耐热因子（Heat-stable factors）三叶草因子（Trefoil factors）,母乳中营养性因子的作用,加快胃排空，减少胃潴留减少腹胀，提高加奶速度降低肠道通透性，减少NEC母乳胃肠功能成熟的促进因子,母乳中的抗感染因子,细胞 (巨噬细胞， T、B 淋巴细胞)乳铁蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，单甘油酯类分泌型IgACD14,母乳中低聚糖的作用,抗感染：抑制病原体的结合抗炎症反应益生元：促进肠道内益生菌的定植,母乳喂养降低院内感染的发生率,Hylander：极低出生体重儿212例母乳组和配方奶组院内感染率分别为29.3和47.2%，败血症/脑膜炎发生率分别为19.5和32.6。在控制了胎龄、机械通气时间和禁食时间的影响因素后，母乳喂养作为独立的相关因素与感染呈负相关，与败血症/脑膜炎呈负相关。,母乳喂养减少NEC，降低死亡率,研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1272例观察指标：1.记录生后14天内母乳摄入量 2.14天后NEC发生和死亡率无NEC存活1099例，NEC或死亡173例,Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62,母乳喂养减少NEC，降低死亡率,Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62,母乳喂养与神经运动发育,研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1035例分组：母乳组 775例；配方奶组 260例观察指标：1.记录住院期间每日母乳摄入量 2.18和30个月神经运动发育评估,Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2006;118;e115-e123,母乳喂养与神经运动发育,Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2007;120:e953-e959,母乳喂养的优越性,近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率。远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。,母乳强化剂,对于出生体重18002000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。,母乳强化剂,AAP和ESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂（human milk fortifier, HMF）以确保满足预期的营养需求。添加时间：当早产儿耐受60-80ml/ kg.d的母乳喂养之后。按标准配制的强化母乳可使其热卡密度 至80 - 85kcal/dL。,母乳强化剂,Enfamil HMF ( Mead Johnson) Similac HMF (Ross) FM85 (Nestle) S26 SMAHMF (Wyeth),母乳强化剂在中国早产儿的应用研究,多中心：北京协和医院，复旦儿科医院，北医三院，新华医院入选对象：胎龄34周，出生体重1800克；在研究中心出生或生后12小时内转入；共完成125例：FM85强化母乳组 62例 早产配方奶对照组 63例,中华儿科杂志，2012，第5期,两组早产儿基本情况比较,31,母乳强化剂应用情况,两组早产儿生长速率比较,两组早产儿合并症比较,实验组合并症发生情况,两组喂养不耐受发生情况,结论-1,强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率：早产儿在NICU中理想的体重增长速率在1520 g/kg.d。理想的身长增长速率约为1cm/w。本研究中两组的体重、身长增长速率均在理想范围内。,结论-2,强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率：本研究显示强化母乳喂养组医院感染率降低50%，败血症减少2/3。母乳喂养对早产儿的保护作用呈剂量相关，本研究因例数少未见明显差异。,结论-3,强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC的风险。母乳是早产儿胃肠功能成熟的促进因子，强化母乳并不增加喂养不耐受。国外大样本证明母乳喂养降低NEC和死亡率的保护作用呈剂量相关。,与足月儿的母乳喂养不同，在给早产儿实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力。正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿的母亲建立信心、保证母乳喂养的实施是至关重要的。,如何保证母乳喂养成功,母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁每天挤奶8-10次，每次10-15分钟挤出的乳汁放于冰箱冷冻室（18-20）帮助母亲建立信心，保证饮食和睡眠早产儿出院后学习直接哺乳,早产儿配方奶,出生体重2000克的早产儿 早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。分为液体和粉状二种,早产儿配方奶,蛋白含量高，乳清蛋白占6070。中链脂肪酸占40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜 。4050%乳糖和5060多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。 添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。维生素和微量元素的强化。,母乳 +强化剂,住院早产儿 推荐乳类选择,早产儿配方奶,胎龄34周，出生体重 100 kcal/kg.day 时，可使体质成分接近宫内参照值。蛋白质摄入在3.54.5 g/kg.day，体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系。蛋白质摄入量3.5 g/kg.day，而摄入热量很高，仍然能保持宫内增重的速率,但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。,2010年欧洲指南推荐,肠内营养蛋白质推荐量1000g 4.04.5 g/kg.day P/E 3.64.1g/100 kcal10001800g 3.54.0 g/kg.day P/E 3.23.6g/ 100 kcal 在出院前适当递减,喂养指征与方法,无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶。出生体重1000 g者可于出生后12 h内开始喂养。有严重围产窒息（阿氏评分5分钟4分）、脐动脉插管或出生体重5ug/kg/min、PDA需要药物治疗或手术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。,吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要 直接哺乳：胎龄34周、病情稳定、呼吸60次/分的早产儿管饲法：34周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者 A.胃管首选的方法 B.经胃十二指肠置管用于胃食道反流严重者管饲喂养时首选间歇推注法,喂养方式的选择,微量喂养,1020ml/kg.d的奶量均匀分成68次 ，适于早产儿尤其极低出生体重儿在转变期的喂养。母乳或早产配方奶，奶液不必稀释，在正式喂养开始之前可持续数日至2周。,增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环,早期微量喂养的益处,非营养性吸吮,促进胃肠动力及胃肠功能的成熟促进早产儿胃肠激素的分泌改善早产儿的生理行为,管饲喂养的奶量与添加速度,胃十二指肠结合部,小肠动力,From: Berseth CL, J Pediatr 1990;117:777,足月儿,早产儿（32周）,胃十二指肠结合部,近端十二指肠,十二指肠中段,远端十二指肠,From: Cormack 42:458-63,VLBWI的胃内残余量,消化道不成熟的临床表现,胃排空延迟和无规律胃排空能力受体位影响大十二指肠返流（黄色潴留物）易患NEC胎粪排除延迟排便无规律,目前的共识,食物是胃肠道成熟的促进因素禁食会延缓胃肠道成熟胃潴留是胃肠道不成熟的常见表现胃潴留量与体位有关胎粪排除延迟会导致大量胃潴留,推荐的喂养策略,早开奶 微量喂养母乳喂养非营养性吸吮逐渐增加奶量不轻易禁食保持排便通畅,目标：肠外 肠内管饲 经口,早产儿肠外营养,肠外营养（Parenteral Nutrition）是早产儿营养支持的重要内容，是宫内经母体输送营养的延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一。全肠外营养（TPN）部分肠外营养（PPN）,肠外营养的指征,因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上喂养不能完全满足其需求,生后头几天禁食的VLBW，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的 1%，从而引起早期营养不良。VLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液, 72之内会出现必需脂肪酸缺乏。尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极营养策略的第一个目标。,肠外营养的重要性,肠外营养的途径,周围静脉：操作简便，并发症少，短期应用 。糖浓度应120 mg/dl，或尿糖，应降低输入糖的浓度。如糖速4 mg/kg.min仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素0.01-0.05 U/kg.h。,当血糖45mg/dl，以后50mg/dl，理想范围54108mg/dl(36mmol/L)。,小儿专用氨基酸溶液的特点,氨基酸种类多(19种)，必需氨基酸含量高(占60)，如组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支链氨基酸含量丰富(占30)，适于婴幼儿尤其新生儿和早产儿使用。,不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依靠血糖浓度一样，胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度。氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量减少，导致Na+K+ATP酶活性下降。这会直接引发细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血症。,及早应用氨基酸，避免“代谢休克”,难以抑制的葡萄糖产生会引发所谓的“糖耐量低减”，常常限制早产儿的能量输注。早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，阻断饥饿反应、改善糖耐量。提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，避免持续数日不用PN引发不必要的代谢危机。,及早应用氨基酸,避免“代谢休克”,应用氨基酸与VLBW氮平衡,研究设计：前瞻性随机对照研究研究对象：BW1500g 早产儿研究分组： 干预组（n=66）：生后2h之内开始AA 2.4 g/kg/d 对照组（n=69）：生后第2 天开始AA 1.2 g/kg/d氮平衡： 12 h 和 48 h,Baake FWJ, et al. J Pediatr 2005;147:457-61,te Braake et al., J Peds 2005;147:457-61,应用氨基酸与VLBW氮平衡,生后尽早开始，起始剂量1.52.0g/ kg.d，按1.0 g/kg.d增加，足月儿至3.0 g/kg.d，极超低出生体重儿可达3.54.0 g/kg.d。小儿氨基酸溶液为6，输注时配制浓度23，如中心静脉可达45%。,脂肪乳剂,必需脂肪酸的主要来源能量的主要来源所有VLBWI必须应用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全面营养成分的肠外营养,中、长链脂肪酸,在血中清除率更快，因MCT的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行-氧化不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红素代谢，对肝功能无不良影响供能迅速，可增加氮贮留减少对免疫系统的抑制作用推荐应用20浓度的中长链脂肪乳剂,生后24小时内开始，起始剂量1.01.5g /kg.d，按0.51.0g/kg.d增加（超低出生体重儿起始剂量0.51.0g/kg.d，按0.5 g/kg.d增加），总量2.02.5 g/ kg.d。严重高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时慎用。,脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸，竞争白蛋白上的结合位点，影响游离胆红素的代谢。一些研究说明，脂肪乳剂量在1.03.0g / kg.d时,一般不会影响体内胆红素的代谢。,影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，脂肪乳剂应在 24 小时内均匀输入，一般输注速度不大于 0.12g/kg.h是安全的。,肠内外营养时的监测,水电解质平衡 体重皮肤弹性前囟出入量尿量及比重电解质，肌酐红细胞压积,生长参数体重身长头围血常规和血生化Hb+WBC+PLT血Na,K,Cl,Ca,P,Mg血糖血气血ALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBA血BUN,Cr血脂,早期积极的肠内外营养 营造良好的人生开端,按照传统观念，对病情危重、极超低出生体重儿往往延迟给予肠内外营养，由此会产生早期的代谢性休克、蛋白质能量摄入不足，使体重下降幅度大、恢复时间长、营养累计欠缺增加，从而导致EUGR。,美国：1600例出生体重5001500克的早产儿,我国EUGR发生率高,生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加,Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析. 中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .,Radmacher等对出生体重 1000克，胎龄30周住院早产儿的营养摄入情况进行分析,Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.,早产儿早期能量摄入不足,早期的能量摄入低于期望值（120kcal /kg/d) EUGR组的能量摄入持续低于非EUGR组,* P值=0.000-0.027,早产儿早期蛋白质摄入不足,* P值=0.025-0.046,早期蛋白质摄入低于期望值（3g/kg/d) EUGR组的蛋白质摄入持续低于非EUGR组,Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.,早产儿早期体重增长不良,* P值=0.025-0.046,EUGR组的体重增长低于非EUGR组 EUGR组最高生长速率发生在生后第6周，为14.4g/kg/d,Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.,研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW500-1000克早产儿495例观察指标：1.恢复出生体重后至出院前体重 增长情况（g/kg.d） 2.18-22个月神经发育评估,生长迟缓与神经发育预后,Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253,生长迟缓与神经发育预后,Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253,早期营养与智力发育,研究对象：124例 BW1000g早产儿观察指标： 1.生后第一周蛋白质和能量摄入（肠内外） 2.18个月龄智力发育指数（MDI）,Stephens BE,et al. Pediatrics 2009;123:1337-43,Data of B E Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1337,124 ELBW infants born in 2000 and 2001,124例 ELBWI的能量摄入,第一周能量摄入与MDI的关系,Data of B E Stephens et al., Pediatrics 200