急性心力衰竭的诊断和治疗

急性心力衰竭的诊断和治疗,起病急骤常危及生命需要紧急处理常见病多发病,急性心力衰竭,2016年5月21日24日意大利佛罗伦萨欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）,2016年ESC心衰指南发表,指南工作组主席、波兰Piotr Ponikowski教授,定义 分类 诊断 治疗 亮点,目录,心衰是什么？,心衰是一种临床综合征 心脏结构和/或功能异常 心输出量减少和/心内压增高 呼吸困难 踝部水肿 疲乏 颈静脉压升高 肺部啰音 外周水肿,急性心衰是什么？,心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化 需要紧急评估和治疗 威胁生命的临床情况 通常导致住院,首次发生 慢性心衰失代偿,激发的因素有哪些？,急性冠脉综合征 心律失常 血压过度升高 感染 不依从盐/水摄入或药物的医嘱 有毒物质 药物 慢阻肺加重,肺栓塞 手术和围术期并发症 交感神经活性增强 代谢/激素紊乱 脑血管损害 急性机械原因,应该如何分类？,收缩压保留的 收缩压升高的 低收缩压的,C 急性冠脉综合征 H 高血压急症 A 心律失常 M 急性机械性原因 P 肺栓塞 CHAMP,温湿（灌注良好和充血） 冷湿（低灌注和充血） 冷干（低灌注无充血） 温干（灌注良好无充血） 灌注 充血,肺充血 端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难 外周(双侧)水肿 颈静脉扩张 充血性肝大 肠充血，腹水 肝颈静脉回流征 灌注 充血,充血（十）,四肢湿冷 尿少 神志模糊 头晕 脉压小,低灌注（+）,根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况,温干,温湿,冷干,冷湿,充血（+）,充血（-）,低灌注（-）,低灌注（+）,根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况,级 没有心衰的临床征象 级 肺底啰音 奔马律 级 急性肺水肿 级 心源性休克 Killip Kimball,诊断依据有哪些？,病史 症状 体征 心电图 X线胸片 实验室评估 超声心动图,既往心血管病史 潜在的心脏和非心脏诱因,病史,端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 肺部啰音（双侧） 外周水肿（双侧）,症状与体征,颈静脉扩张 外周水肿（双侧） 充血性肝肿大 肝颈静脉回流征 腹水 肠道充血的症状,症状与体征,四肢湿冷 尿少 神志模糊 头晕 脉压窄,症状与体征,低血压 少尿 心动过缓/过速 异常用力呼吸 脉氧饱和度90%,症状与体征,肺静脉充血 胸腔积液 间质或肺泡水肿 心脏增大,X线胸片,基础心脏病 潜在的诱因,心电图,血流动力学不稳定 危及生命的结构性或功能性心脏异常,超声心动图,首发者 心脏功能不明者,超声心动图,所有急性呼吸困难和疑似急性心衰 BNP100pg/mL NT-proBNP 300pg/mL,利钠肽,心力衰竭急性冠脉综合征肺栓塞 心肌炎左室肥厚肥厚性或限制性心肌病瓣膜性心脏病,利钠肽 升高的心脏原因,先天性心脏病房性和室性快速型心律失常心脏挫伤心脏复律、ICD电击累及心脏的外科手术肺动脉高压,利钠肽 升高的心脏原因,高龄缺血性卒中珠网膜下腔出血肾功能不全肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水）副肿瘤综合征,利钠肽 升高的非心脏原因,慢性阻塞性肺疾病严重感染（包括肺炎和败血症）重度烧伤贫血严重代谢和激素异常（如甲状腺功能亢进、DM酮症酸中毒）,利钠肽 升高的非心脏原因,心肌肌钙蛋白肝、肾功能 血电解质 血糖 血常规甲状腺刺激激素（TSH）D-二聚体,其它实验室检查,急性肺水肿慢阻肺心源性休克,血气分析,低氧血症 SPO280mmHg型呼衰 SPO260mmHg高碳酸血症 SPCO245mmHg 型呼衰 SPCO250mmHg 酸中毒 PH7.35血乳酸增高 2mmol/L,血气分析,怎样进行治疗？,早期诊断及时检查并行治疗,原则,脉氧血压呼吸心电尿量,监测,不应常规给氧鼻导管吸氧无创正压通气气管插管,氧疗,导致失代偿需要紧急处理的诱因/病因CHAMP C ACS H 高血压急症 A 心律失常 M 急性机械性原因 P 肺栓塞,诱因/病因的处理,急性心力衰竭患者的初始管理,早期干 湿 温 冷 温湿 冷湿 冷干 温干,基于充血/灌注情况的处理,急性心衰患者早期根据临床情况的处理流程,泮利尿剂呋塞米20-40mg静脉注射长期口服者至少等同剂量间歇推注或连续输注联合用药,利尿剂,收缩压90mmHg考虑使用高血压性 初始治疗,血管扩张剂,充盈压足够 低血压 和/或有低血压体征/症状阻滞剂引起的低血压、低灌注 左西孟旦或PDE抑制剂无症状性低血压或低灌注 不推荐使用,正性肌力药,预防血栓栓塞 用肝素或其它抗凝剂房颤伴快速心室率 地高辛 受体阻滞剂 胺碘酮 严重呼吸困难 考虑慎用阿片类制剂,其它治疗,利尿剂无效 超滤难治性容量负荷过重 肾替代治疗 补液措施无效的尿少 K+6.5 mmol/L pH200ml/15-30min）。为了提高心输出量可以考虑静脉用正性肌力药（多巴酚丁胺）。存在持续性低血压时，如需维持收缩压，可以考虑用升压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。,心源性休克治疗,如果没有明显液体负荷过重的征象，作为一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格氏液200ml/15-30min）。不推荐常规用主动脉内气囊