胎儿妇产科讲稿

产前宫内心脏病诊断和治疗进展,南京军区福州总医院,王 鸿,是一种最常见的先天性畸形。占活产婴儿的8,据统计,我国每年约有10余万先心病患儿出生。,先天性心脏病,自1970年以来胎儿超声心动图逐渐开始在围产医学领域里被利用和重视，日益受到妇产科、心血管科及新生儿科等多方面的关注，受到患者及家属的欢迎。,特别是近10年来，随着超声诊断设备的不断完善使产前心脏病的诊断取得了突破性进展。,了解胎儿心血管结构，诊断胎儿先心病、心脏肿瘤、等非解剖结构异常性心脏病；M型+脉冲多普勒超声的应用还可诊断胎儿心律失常并进行分类；对心血管及外周血管的血流动力学进行监测。,多普勒超声可从胚胎期的原始心管一直监测到分娩前的胎儿心脏:,一.胎儿心脏及血液循环生理特点,胎儿时期的营养和气体代谢是经过脐血管及胎盘与母体之间通过渗透方式进行交换完成的。胎儿血氧分压最高的血来自胎盘，通过脐静脉入胎儿体内,到肝脏下缘分成两支：一支入肝与门静脉吻合、另一支经静脉导管将60%的脐静脉血导入下腔静脉，与来自下半身的静脉血混合共同流入右心房。,由于下腔静脉在右房开口处正对着卵圆孔，使来自下腔静脉含高氧含量的下腔静脉混合血大部份通过卵圆孔流入左房、左室优先供应心脏、头颅部动脉及上肢，其余的与上腔静脉的血混合流入右心房。,胎盘血流与胎儿生长发育有着密切的关系，随孕周增加，胎盘逐渐发育成熟，阻力下降，胎盘血流量增加。,在胎儿后期，心肌微纤维蛋白的生化成分及产能蛋白的三磷酸腺苷酸和肌氨酸磷酸盐趋向成熟。但此时心肌纤维收缩的速度与强度较弱加之胎儿心脏的交感神经功能尚不够成熟。因此，当胎儿心血管发育异常或严重的心律失常时，心脏的代偿功能就十分有限了。,胎儿循环血液来自于左、右心室共同的射血，故胎儿心脏的输出量为联合输出量。在孕38周时，左心约占总输出量的40%，而右心则占60%。由于胎儿右心输出量较左室大的多，因此胎儿心衰时可见右心肥厚扩大及重者出现胎儿水肿、胸水、腹水和心包积液。,二.胎儿超声心动图的适应症,谁该接受胎儿心脏检查?,通常,孕妇妊娠中期应进行一次产科B超检查以观察胎儿生长发育及胎盘、脐带、羊水情况。并且常规扫描胎儿心脏四腔心。Huhta等人报告约85%的胎儿超声心动图受检者来自于产科B超发现的“四腔心异常”。,以往认为需要进行胎儿超声心动图检查的受检对象应是胎儿先天性心脏病的高危人群组。现在的研究证明在产前低危人群中CHD捡出率的明显增加。,来自母亲方面的因素,1.先天性心脏病家族史（父母或家庭中其它子女有先天性心脏病者以及旁系亲属中有先天性心脏病者）。,来自母亲方面的因素,2.母亲患有各类型糖尿病，尤其是妊娠早期即胰岛素依赖型；结缔组织疾病，系统性红斑狼疮（25-30%）、风湿性关节炎。,来自母亲方面的因素,3.孕早期接收某些可能导致心脏畸形的药物治疗及中、晚期使用某些对胎儿循环生理有影响的药物。某些抗高血压药物可使心功能降低，前列腺素合成酶抑制剂可致胎儿动脉导管收缩或关闭。,来自母亲方面的因素,4.妊娠早期的某些病毒感染，特别是风疹病毒（CHD35%)、巨细胞病毒及弓形虫感染。,来自母亲方面的因素,5.高龄孕妇及不正常妊娠史，孕妇年龄大于35岁以上，其染色体异常发生率增加；既往史有多次流产、胎死宫内。羊水过多或过少，单脐动脉等。,来自母亲方面的因素,6.慢性酒精中毒（20-30），常见CHD:ASD VSD PDA，及长期接触有害物资或放射线。,来自母亲方面的因素,来自胎儿方面的因素,1.常规B超检查胎儿四腔心显示不佳或四腔心异常者；2.常规产科B超发现胎儿其它脏器畸形：脑积水、消化道闭锁、脐突出、胃肠膨出、肾脏发育不良、隔疝。,来自胎儿方面的因素,脑膜膨出瘤,脐疝,脊柱裂,21三倍体（Downsyndrome),CHD发生率50%；常染色体13三倍体中CHD发生率85%；常染色体18三倍体CHD达99%；XO综合症常合并左心发育不良,3.染色体异常：,来自胎儿方面的因素,4.产科听诊胎儿心律不齐或心律失常。（心率180pbm)；呼吸样运动增加；养水过多或过少；胎儿水肿：皮下、体腔（胸、腹腔），非免疫性水肿常因心脏畸形或心功能不全引起。,来自胎儿方面的因素,三.胎儿超声心动图的检查方法,完整的胎儿超声心动图检查需要经过以下三个步骤： （1）二维超声心动图； （2）M型超声心动图； （3）彩色多普勒（包括脉冲及连 续波多普勒）。,孕妇16-18周可行胎儿超声心动图检查，特殊情况下可提前两周进行，如胎儿染色体异常、严重的家族史、可疑心律失常等。检查时应启动胎儿保护系统。,胎儿超声心动图检查不同于普通的一次胎儿心脏扫描（仅需2分钟），完整的一套检查需要30-45分钟，包括对胎儿产科指标的测量，以确定胎龄，同时排除心外畸形。以及多普勒超声对外周血流的评价。