抗充血性心力衰竭药.ppt

第16章抗慢性心功能不全药,教学目的,掌握强心苷的药理作用、临床应用、不良反应及防治。熟悉ACEI、AT1受体阻断药、血管扩张药治疗心衰的药理依据和意义。3.了解慢性心功能不全的病理生理改变及治疗药物的分类。,慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF)是多种病因所引起的各种心脏病的终末阶段。指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力降低,心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。,一、CHF时神经内分泌变化1交感神经系统活性增高早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环,CHF的病理生理学,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构加重CHF。,二、心脏结构变化1心肌细胞凋亡2心肌细胞外基质的变化心肌组织纤维化3心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭。,正性肌力药强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷非强心苷类：扎莫特罗、多巴酚丁胺、米力农减轻心脏负荷药利尿药：噻嗪类扩血管药：硝普钠肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素受体阻断药受体阻断药,三、常用抗CHF药物,第1节正性肌力药,一、强心苷类,1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。,2.来源：玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。,口服吸收率蛋白结合率肝肠循环肾排出血浆(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷901009726107d地高辛608525760901.5d毒毛花苷K255少9010019h,体内过程,不同强心苷体内过程比较表,药理作用,A加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，收缩期缩短，舒张期相对延长。,1.正性肌力作用,（1）特点:,B.降低衰竭心肌耗氧量,C.增加衰竭心脏的心输出量,影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏用强心苷后收缩力心率心室壁张力总耗氧量,强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。,抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+，促进Na+-Ca2+交换机制，使Ca2+内流，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。,强心作用机制,强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢?,抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内Na+Na+-Ca2+交换肌浆网释Ca2+,细胞内Ca2+-收缩力,（2）正性肌力作用机制,强心苷的作用机制,强心苷,中毒量重度抑制Na-K-ATP酶，使胞内Na+、Ca2大量增加，K+减少而致各种心律失常。,禁钙补钾！,2.减慢心率作用（负性频率）间接,机制：心输出量窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率；,心率，心脏作功，耗O2心率，舒张期延长，心脏休息充分心率，舒张期延长，回心血量心搏量心率，舒张期延长，冠A血液灌注时间，心肌自身供血,有利于心功能恢复,3.负性传导作用治疗量迷走神经活性增强，使房室结、蒲肯野纤维传导减慢，不应期延长，但是心房的不应期缩短，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心室率。大剂量可直接抑制窦房结、房室结和蒲肯野纤维传导，使部分心房冲动不能到达心室。,4、对血管和肾脏作用,强心苷可提高迷走神经的活性，降低外周阻力而增加组织的血液供应。对肾脏是利尿作用。通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量利尿。抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。,5、对神经和内分泌系统的作用,中毒量：中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+减少而致各种心律失常。,治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS,禁钙补钾,1.治疗（充血性心力衰竭，CHF）,【临床应用】,1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于瓣膜病、先心、高心：疗效较好3.继发于能量代谢障碍甲亢、严重贫血、vitB1缺乏：较差4.继发于肺心病、心肌炎、风湿活动期，严重心肌损伤疗效差5.对严重心瓣膜病、缩窄性心包炎无效。,2.治疗某些心律失常,（1）心房颤动心房率350-600次/分，不规则。,CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。,（2）心房扑动心房率250-300次/分，规则（3）阵发性室上性心动过速迷走神经活性增强，使房室结传导减慢，不应期延长，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心室率。,CG可缩短心房的有效不应期，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。,安全范围小，个体差异大，易中毒。,强心苷类的毒性反应1胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早期表现。但要与心衰引起的胃肠道反应进行鉴别。2神经系统反应及视觉障碍：失眠，头晕，疲乏，视觉障碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）,【不良反应】,3.心脏毒性：,1)快速型心律失常:室早(33%)、二联律、三联律一般出现较早，为中毒先兆，停药指征之一。,3)窦性心动过缓：心率降低至60次/min,中毒先兆，停药指征之一。,2)房室传导阻滞,1、预防：（1）避免诱发中毒的各种因素电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。（2）识别中毒先兆，了解停药指征如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。（3）监测血药浓度，避免中毒发生,【中毒防治】,钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na-K-ATP酶，减少强心苷与酶的结合，从而减轻或阻止毒性的发生和发展。,治疗：立即停用强心苷及排K+利尿药1.快速型心律失常：（1）补钾,（2）苯妥英钠强心苷类中毒引起的快速性心律失常疗效较好。（3）利多卡因强心苷类中毒导致的室性心动过速和心室颤动；（4）严重中毒者地高辛特异抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。抗体Fab每80mg能拮抗1mg地高辛，20min起效，80min效应达高峰。,2.缓慢型心律失常可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。,给药方法,1.传统给药方法（洋地黄化-维持法）2.现代给药方法（逐日恒量给药法）,1、传统给药方法（洋地黄化-维持法）(1)全效量法：即先在短期内给予能充分发挥效应而不致中毒的剂量，使达“洋地黄化”，即全效量。然后再给予维持量，以补充每日排出的药量而维持疗效。全效量分为速给法及缓给法两种。速给法：适用于病情紧急，两周内未用过强心苷者。在24小时内达全效量。,缓给法：适用于病情不急的病例，于3-4d内达全效量。（2）维持量：达全效量后，每日应使用一定剂量以维持疗效。地高辛、洋地黄毒苷均能口服，作用持久，均适用于作维持给药。,2、现代给药方法（逐日恒量给药法）每日维持量法：近年来证明，对病情不急或两周内未用过强心苷者，不必先给全效量，而是采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。常选用地高辛0.25mg/d，67天可达到稳态血浓度。洋地黄毒苷因半衰期过长而不适用。,2.抗心律失常药提高地高辛的血药浓度,3.拟肾上腺素药能提高心肌的敏感性,1.与排钾利尿药合用易中毒,【相互作用】,二.非强心苷类,（一）受体激动药扎莫特罗选择性1受体激动药，对交感神经有双向调节作用。轻度CHF:发挥激动药作用，引发效应；重度CHF或在患者运动、激动时：起受体阻断作用，降级受体兴奋对心脏的效应。对轻、中度CHF患者疗效较好,（二）多巴胺类药药理作用主要兴奋1受体，增强心肌收缩性，使心输出量增加、左室充盈压下降、室壁张力降低，而心肌耗氧量增加不明显。临床应用顽固性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭及急性左心衰竭。不良反应小剂量：较少大剂量：室性心律失常，长期可致心肌坏死，加重心衰。,二.非强心苷类,（三）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）米力农（milrinone)作用机制：1、抑制磷酸二酯酶，细胞内cAMP，心肌细胞内Ca2+增多，心肌收缩。2、血管平滑肌细胞内细胞内cAMP，Ca2+减少，血管扩张。,第2节减轻心脏负荷药,一.利尿药,不良反应电解质、代谢紊乱。,抗心衰机制:1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。2、长期用药，血管平滑肌细胞Na+减少，Na+-Ca2+交换减少，细胞内Ca2+减少，血管扩张。噻嗪类：用于轻、中度CHF呋噻米：用于重度CHF,二.血管扩张药,抗心衰机制：1、舒张V-回心血量前负荷。2、舒张小A-外周阻力后负荷。常用药物：硝酸酯类扩张V；扩张心外膜血管，增加冠脉血流量；易耐受。适用于伴有心肌缺血的CHF者,肼屈嗪扩张小A-心输出量.肾血流量，适用于伴有肾功能不良或不能耐受ACE抑制药的患者,硝普钠扩张小V.小A-控制危急的CHF,卡托普利、依那普利,（1）抑制血管紧张素转化酶,（2）抑制心肌及血管重构,1、治疗CHF的作用机制,（一）.血管紧张素转化酶抑制药,三、肾素-血管紧张素系统抑制药,（1）轻度CHF可单独用ACEI。（2）中、重度CHF与利尿药、地高辛合用。,临床应用,（二）.血管紧张素受体阻断药,氯沙坦（losartar）,缬沙坦（valsartan）抗CHF作用类似ACEI，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。,1、治疗CHF作用机制（1）阻断