急诊房颤

自主学习房颤,定义,房颤是一种心房激动频率达350-600次/分的室上性快速性心律失常。 1.根据房颤的发作特点分为 阵发性:反复发作，可自行终止，持续时间小于7天。 持续性：发作持续时间大于7天，经过治疗后可转复窦性心律。 长期持续性：持续1年以上。 永久性：患者和医生共同决定不再试图恢复/维持窦性心律。主要反映了患者和医生对于房颤的一种治疗态度,而不是房颤自身的病理生理特征。2.根据心室率可分为慢速型房颤：心室率60次/min；中速型房颤：心室率在60100次/min；快速型房颤：心室率在100180次/min之间；极快速型房颤：心室率180次/min老年人或病程久者多为慢速型及中速型房颤，快速型和极快速型房颤对血流动力学产生严重影响易致心力衰竭，心肌缺血及心室颤动应尽快控制心室律应用药物或电复律。,病因,(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动(约占20%)。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。,临床表现,有症状：房颤发作时除基础心脏病引起的血流动力学改变外，由于房颤使心房的收缩功能丧失心室收缩变得不规律室率增快，病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病病人可出现心绞痛、眩晕、晕厥严重可出现心力衰竭及休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者，常诱发急性肺水肿伴有肺动脉高压者可发生咯血。 无症状：某些慢速型及中速型房颤病人可以无任何症状尤其在老年人多见常在体检或做心电图时发现。 不典型症状：见于慢速型或中速型房颤，病人无心悸感，可有乏力疲劳、心前区不适或微痛感，需进一步做相关检查方可诊断。,体征,原有心脏病的体征，房颤者体征因原发心脏病的不同而不同。 房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌。 栓塞征：房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。房颤患者脑梗死发生率比正常人群高5倍。房颤时心房有效收缩功能丧失血液在心房流速减慢甚至淤滞，有利于血栓的形成血栓脱落则可致各种栓塞并发症其中二尖瓣狭窄者更易引起血栓形成。据统计，二尖瓣狭窄并发房颤者，40%患者发生左房附壁血栓；而在二尖瓣狭窄伴窦性心律者仅2%有附壁血栓形成。,心电图,PASSION LEADS TO DESIGN, DESIGN LEADS TO PERFORMANCE, PERFORMANCE LEADS TO SUCCESS!,“,”,1.窦性P波消失，可见快速而不规则的房波，称为房颤波或f波，频率达350-600次/分，V1导联较为清楚。2.QRS波群节律不规则，致使R-R间期绝对不等 ，心室率通常在100 160次/min；3.QRS波群形态一般正常，但当发生功能性束支阻滞（或称室内差异传导）也可使QRS波群宽大畸形。4.动态心电图可发现房颤患者夜间心率较慢，甚至出现长达2秒以上的心脏停搏。,PASSION LEADS TO DESIGN, DESIGN LEADS TO PERFORMANCE, PERFORMANCE LEADS TO SUCCESS!,“,”,诊断,根据房颤的症状和心脏听诊可以拟诊房颤，心电图表现是确诊的依据。部分阵发性房颤，体表心电图不易捕捉其发作，动态心电图记录有助于诊断。,“,”,治疗,治疗原则：在控制相关疾病和改善心功能的基础上，控制心室率，转复和维持窦性心律，预防血栓栓塞。1.控制心室率：目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。心室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。特发性房颤或心功能正常者，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米，静脉注射后可口服维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂维持。房颤并发心功能不全者，宜选用洋地黄类药物。,治疗,心室率的控制标准：症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率80 bpm）；左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率110 bpm）,治疗,You will not believe all of the elements,治疗,2.转复和维持窦性心律 房颤有相关症状是施行节律控制的最强适应证,其他可考虑节律控制的情况包括心室率控制后症状仍不缓解或心室率不易控制、年轻患者、心动过速相关心肌病、初发房颤、急性疾病或一过性诱因导致的房颤。 药物复律：（1）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮；（2）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮；（3）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的；（4）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特。,治疗,01,02,03,04,治疗,Content 01,01,Content 02,Content 03,Content 04,02,03,04,直流电复律：,1.对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复律；2.直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率。3.除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间48小时，否则都需要排除心房血栓。4.如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。5.院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后，需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。6.对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC,治疗,维持窦性心律：,治疗,01,03,Content 01,Suitable for all category, Lorem Ipsum is not simply random text.,Content 02,Suitable for all category, Lorem Ipsum is not simply random text.,Content 03,Suitable for all category, Lorem Ipsum is not simply random text.,治疗,3.预防血栓栓塞：房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞（缺血性卒中），10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。慢性房颤采用室律控制或复律治疗（前3周）和转复为窦性心律后4周内，均需预防血栓栓塞，常用药物为阿司匹林300mg，每天口服一次，主要适合低危患者，对于高危患者，尤其是有血栓栓塞病史、左心房有附壁血栓、心衰、并存糖尿病等，宜选用华法林治疗。所用剂量应使凝血酶原时间国际标准化比值INR维持在2.0-3.0之间。,新型口服抗凝药物:NOAC 可特异性阻断凝血链中某一关键环节,在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险 ,其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(dabigatran)以及直接a 因子抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)与艾多沙班(edoxaban)。,治疗,华法林： 最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。如果INR值持续稳定，每月监测1次。（禁忌：围手术期或外伤、明显肝肾功能损害、中重度高血压（血压160/100mmHg）、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性消化性溃疡、妊娠、其他出血性疾病） 由于房颤时栓子主要来源于左心耳，对于华法林治疗难以达到有效INR区间或有出血并发症者，可考虑经导管封堵左心耳或外科切除左心耳。,CHA2DS2-VASc评分,CHA 2 DS 2 -VASc 评分2 的房颤患者需华法林或 NOAC 治疗,CHA 2 DS 2 -VASc