心力衰竭预防策略.ppt

心力衰竭预防策略,中国医科大学第一附属医院曾定尹,前向泵血功能衰竭,肾脏灌注量,肾素,血管紧张素II,神经内分泌因子激活,LV功能,交感激活,慢性心力衰竭一种复杂的临床综合征,LV后负荷增加,需氧量增加,血管收缩,凋亡炎症心动过速,Na+水潴留,醛固酮,心力衰竭流行病学,美国和西方发达国家冠心病占HF2/3其它高血压扩心病发病率Framingham女性0.14%男性0.23%年龄增加10yHF增加1倍85-94y3%中国（南北方各5个省市）总发病率0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%,中国慢性心力衰竭病因学的变化,数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454,例数=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,更加强调早期干预心肌重构，心衰的治疗应从心衰易患期开始,心衰疾病过程分为4个阶段,临床意义,主要危险因素,次要危险因素,心肌毒性药物接触史,明确心力衰竭危险因素指导心力衰竭预防,心力衰竭主要危险因素,年龄呈增龄性新变化性别男女高血压病罹患率正常2-3倍心肌梗死罹患率正常2-3倍心肌重构糖尿病罹患率正常2-5倍心脏瓣膜病罹患率上升肥胖胰岛素抵抗氧化应激慢性肾脏疾病,心力衰竭次要危险因素,大量饮酒罹患风险21%吸烟胰岛素抵抗内皮损伤血管痉挛血脂异常CHD罹患率HF罹患率肾功不全Cr浓度与HF罹患率正相关植物神经紊乱,心肌毒性药物接触史,阿霉素环磷酰胺5-FU非甾体抗炎药,心力衰竭预测因子,检验指标,检验指标,微蛋白尿（血清白蛋白与肌酐比值2mg/mmol）HF住院风险3倍高半胱氨酸、胰岛素样生长因子、炎症因子和CRP,检验指标,HF(症状性,无症状性)LVdysfunction诊断价值敏感性97%特异性84%阴性预测值97%阳性预测值70%鉴别诊断心源性和非心源性呼吸困难HF呼吸困难BNP400ng/L不支持心衰BNP100ng/LBNP上升疾病肺栓塞COPD心衰代偿期预后判断BNP上升严重心血管事件和死亡上升BNP下降预后改善,脑纳肽(BNP),NT-proBNP(N末端前脑纳肽),更能反映BNP活性正常值300ng/L排除HF阴性预测值99%50岁以下450ng/L敏感性93%特异性95%50岁以上900ng/L敏感性91%特异性80%,检查指标,超声心动图LVEF核素心室造影LVEF室壁运动核素心肌灌注显像心肌缺血心肌梗死X线ECGCAG,基因学指标,单基因突变者大约占所有HF患者的1%对扩心病意义较大线粒体DNA突变导致的心肌细胞供能不足RYR2、Nkx2.5突变导致钙超载，最终导致心肌肥厚，收缩功能下降编码交感神经受体的2cDel322-325、1Arg389有望成为重要的心力衰竭基因学指标,心力衰竭一级预防内容,防止早期心肌损害,心血管病危险因素的综合治理高危人群防治并举以防为主个体危险度分层改变生活方式饮食肥胖食盐限制禁烟锻炼控制易患因素(血压血糖血脂),循证医学证据,北欧辛伐他汀生存试验(4S)4444例有高血脂心肌梗死病史患者调整血脂平均54年死亡率降低30%SHEP4736例收缩期高血压年龄60岁平均治疗45年抗高血压治疗中风危险性降低36心衰危险性降低49心肌梗死病史的患者降低发生81HOPE研究评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响9541例高危患者,随访4年心血管病事件危险性减少22心血管病死亡率减少25心肌梗死危险性减少20脑卒中减少32严重心衰减少16,防止早期心肌损害,控制A组溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施,防止心肌进一步损害,针对不同病情患者给予不同干预措施AMI期间溶栓治疗/PTCAAMI恢复期应用ACEI和-blockerAMI尚未发生HF阿司匹林AF患者维持窦律和控制心室率心动过缓/传导阻滞安置人工心脏起搏器AF或有过栓塞事件病史抗凝治疗(华法林),3.,2.,1.,主要是防止心肌损伤后的恶化,主要针对阶段C的患者,关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构,心力衰竭二级预防,心力衰竭二级预防药物治疗,ACEI(I类建议,证据级别A)不耐受者使用ARB(I类建议,证据级别A）中度心衰和LVEF降低的患者可以用ARB替代ACEI作为一线用药，特别是因其他适应症用ARB的患者（类建议，证据级别A）传统治疗症状持续存在的患者加用ARB（类建议，证据级别B）,慢性心力衰竭现代治疗方案,NYHA分类,IIIIIIIV,利尿剂ACEI-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂活动/他汀类,*InstageIVuse-blockeronlyifpatientisstable,Gomberg-Maitland,etal.ArchInternMed.2001;161:342-352,SOLVD研究证明：ACEI可改善心力衰竭患者的心肌重构,Circulation.1995;91:2573-2581.,ACEI早期治疗可改善急性心梗后患者的心肌重构,JACC.2000:204753,ACEI与无症状心衰患者,SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验：左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院,ACEI与症状性心衰,对于症状性心衰患者，5项大型随机对照临床试验(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T共12763例)的荟萃分析表明：,Lancet,2000,355:1575-1581.,ACEI显著降低死亡率,因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大,-受体阻滞剂具有全面心脏保护,心肌缺血左室功能不全高血压SNSRAAS血管收缩阻抗心率左室重构影响心肌功能心肌耗氧量神经激素过渡激活,一,一,一,一,一,-阻滞剂治疗心衰的主要试验,b1受体,a1受体,心脏毒性,心室重塑,b2受体,交感的激活,比索洛尔美托洛尔,心得安,卡维地洛,-受体阻断剂的抗肾上腺素治疗,Packer,AHA2000,心力衰患竭者的-blockers药物用量,Drug起始剂量目标剂量比索洛尔*1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid6.25to25mgbidMetoprololCR/XL12.5to25mgqd200mgqd,AdaptedfromEurHeartJ,2001:22:1527-1560,循证医学指导有效的药物足够的剂量,轻、中、重度HF,心肌梗死后,心肌梗死后LV功能不全,心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案,SOLVD/CONSENSUS(依那普利),AIRE/SAVE(雷米普利/卡托普利),COPERNICUS(卡维地洛),TIBBS(比索洛尔),RALES(安体舒通),EPHESUS(eplerenone),冠心病,HOPE(雷米普利),HOPE(雷米普利),ACEI,Beta-Blocker,醛固酮拮抗剂,CAPRICORN(卡维地洛),BHAT/Norwegian(普奈洛尔/timolol),HOPE=HeartOutcomesPreventionEvaluation;AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;SAVE=SurvivalandVentricularEnlargement;SOLVD=StudiesofLeftVentricularDysfunction;CONSENSUS=CooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurvivalStudy;TIBBS=TotalIschemicBurdenBisoprololStudy;BHAT=Beta-BlockerHeartAttackTrial;CAPRICORN=CarvedilolPost-InfarctSurvivalControlinLeftVentricularDysfunction;COPERNICUS=CarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvival;EPHESUS=EplerenonePost-AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy;RALES=RandomizedAldactoneEvaluationStudy.,2005ACC/AHA心衰指南：,A期：有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心