心电图之我鉴一

心电图之我鉴（一）,李一,河北医科大学第二医院,窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、房早未下传的鉴别差传与室早的鉴别房速起源鉴别房扑起源鉴别2:1型房室传导阻滞鉴别高度房室阻滞与三度房室阻滞的鉴别房室结折返与房室折返性心动过速的鉴别左侧显性旁道与右侧显性旁道的鉴别左侧隐匿性旁道与右侧隐匿性旁道的鉴别左右上肢反接和镜像右位心的鉴别,ECG,（一）窦停、窦房阻滞、房室阻滞、房早未下传鉴别,1,2,3,4,二度II型窦房传导阻滞：长的PP间期内无P-QRS-T波群，长PP间期为短PP间期的整数倍。窦性停搏：长的PP间期内无P-QRS-T波群，长PP间期与正常窦性间期不呈倍数关系。二度II型房室阻滞：长的PP间期内有受阻P波，无QRS波群。房早未下传：提前出现的P波落在不应期内，T波与之前的T波形态不同（PT融合），其后无QRS波群。,ECG Difference,（二）差传与室早的鉴别,1,2,3,4,1和2为室早；3和4为差传,房扑伴室早,ECG Difference,窦性心律时：a.房早伴差传：其前有P波，多与T波融合，QRS多呈右束支阻滞图形，也可呈左前分支阻滞图形或左束支阻滞图形，代偿间歇多不完全。b.室早：多不呈典型的束支传导阻滞或分支阻滞图形，代偿间歇多完全。房扑或房颤时：a.差传：多呈右束支阻滞图形，也可呈左前分支阻滞图形或左束支阻滞图形，其前可见Ashman现象，其后多无长间歇。b.室早：多不呈典型的束支传导阻滞或分支阻滞图形，其后可有长间歇。,（三）房速起源鉴别,起源于右房下部房速,向量与导联,正常心房激动先从心房上部除极，后转为心房下部，II、III、AVF导联P负向，说明是先从心房下部开始除极。,首先看V1、I、avL，分左右： V1导联P倒置，起源于右房； I、avL导联P波倒置，起源于左房。再看II、III、AVF，分上下： II、III、avF导联P倒置，起源于下部； II、III、avF导联P倒置，起源于上部。,ECG Difference,ECG Difference,（四）房扑起源鉴别,围绕三尖瓣环逆钟向折返,围绕三尖瓣环逆钟向折返,ECG Difference,（五）2:1型房室传导阻滞鉴别,右室支伴2:1型二度II房室传导阻滞,2：1二度I型房室阻滞：同时记录到3:2阻滞，第二个下传之PR间期延长2：1二度II型房室阻滞：可记录到3:2阻滞，第二个下传之PR间期固定不变,ECG Difference,（六）高度房室阻滞与三度房室阻滞的鉴别,高度房室阻滞：下传的PR间期相等三度房室阻滞：下传的PR间期不等,ECG Difference,（七）房室结折返与房室折返性心动过速的鉴别,AVNRT,AVRT RP70ms,窦律时,AVNRT,室上速发作时，II、III导联出现假s波，RP70ms,AVNRT,AVRT ST-T改变,AVRT ST-T改变,AVRT 电交替,AVNRT：RP70ms，假r或假q、s波AVRT：RP70ms，电交替，ST-T改变,ECG Difference,（八）左侧显性旁道与右侧显性旁道的鉴别,顺向型AVRT：房室结顺传，旁路逆传，占90%逆向型AVRT：房室结逆传，旁路顺传，占10%显性旁路：心电图有预激波，既能顺传又能逆传隐匿性旁路：心电图无预激表现，旁路只能逆传,左侧游离壁旁路,左侧间隔旁路,右侧游离壁旁路,右侧前间隔(希氏束旁）旁路,右侧前间隔(希氏束旁）旁路,V1呈QS型，提示位于右侧间隔I、III、avF导联波正向，提示位于前间隔,右侧后间隔旁路,前就是上后就是下,首先看V1，分左右： V1导联主波正向（右束支阻滞图形），起源于左侧； V1导联主波负向（左束支阻滞图形），起源于右侧。再看II、III、AVF，分前后： II、III、avF导联正向，提示位置靠前； II、III、avF导联负向，提示位置靠后。,ECG Difference,右侧旁路的进一步定位： V1导联呈QS型，提示靠间隔侧； V1导联呈rS型，提示靠游离壁侧。左侧旁路的进一步定位： I、avL导联波正向，提示间隔侧； I、avL导联波负向，提示游离壁侧。,ECG Difference,ECG Difference,（九）左侧隐匿性旁道与右侧隐匿性旁道的鉴别,隐匿性旁道定义：患者存在旁路，但旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返定位：主要看心动过速时的P波形态。例如，V1导联的P波如果为正向，提示为左侧旁路；如果V1导联的P波为负向，提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释在解剖上，右房在右前，左房在左后。由于P波的波幅小，形态易变，隐匿性旁路较难进行精确定位，主要依赖心内电生理检查结果进行定位。,（十）左右上肢反接和右位心的鉴别,I导联图形倒置，II导联与III导联图形互换，avR与avL图形互换,左右手反接,I导联图形倒置，II导联与III导联互换，avR与avL图形互换，胸前导联R波递减,镜像右位心,ECG Difference,肢体导联形态无区别，即I导联呈P-QRS-T波倒置,遇到右位心的患者应常规描记左右手反接的心电图，同时，加做V2、V1