新生儿黄疸的诊治进展2013

新生儿黄疸诊治进展,浙江大学医学院附属儿童医院新生儿内科 袁天明,一、概述,定义胆红素代谢异常血胆红素异常升高皮肤、粘膜、巩膜黄染特殊性普遍现象原因复杂中枢毒性,二 、新生儿胆红素代谢特点,产生过多联结不足摄取低下结合受限排泄缺陷吸收过多,7580%,2025%,1gHb,34mg,UDPGTUDPGD,肠道菌群,RBC多,胎粪100mg,红细胞数量代偿性升高,过多的红细胞破坏,新生儿红细胞寿命短（早产儿70天，足月儿约80天）,血红蛋白的分解速度是成人的2倍,肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多,出生后血氧分压升高,胎儿期血氧分压低,1、胆红素生成过多,2、血浆白蛋白联结胆红素的能力不足,3、肝细胞处理胆红素能力差,胆红素+白蛋白,胆红素与白蛋白连结减少,早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低,酸中毒,未结合胆红素 UDPGT+Y、Z蛋白 结合胆红素,结合胆红素生成少,Y蛋白少,UDPGT含量低、活性差,肝细胞排泄结合胆红素到肠道的能力暂时低下,4.肠肝循环特点,尿胆原及其氧化产物,随粪便排出,结肠,肾脏排泄,肝脏：变成结合胆红素,细菌,未结合胆红素增加,肠肝循环增加,排泄延迟,肠道：结合胆红素,葡萄糖醛酸苷酶,细菌缺乏,传统诊断标准：（足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl）我国足月新生儿血清总胆红素峰值：1012.1 mg/dl国内:25%(34.4%)健康足月儿总胆红素水平大于13mg/dl美国: TSB427umol/L(25mg/dl): 1/650-1,000活产婴儿TSB510umol/L(30mg/dl): 1/10,000,三、新生儿高胆红素血症的诊断标准,四.美国对新生儿高胆红素血症处理的变化,四.美国对新生儿高胆红素血症处理的变化,黄疸管理流程图,1.出生后每8-12小时评估黄疸2.根据小时-胆红素曲线(Bhutani曲线)评估危险性3.若TSB95th%：评估原因；根据光疗/换血曲线处理；4-24h复测TSB4.若存在危险因素，年龄0.5mg/h的严重者，减少换血率(4/56 vs 16/56)，但对后期贫血无差异单剂(1g/kg)IVIG 两次(1g/kg)IVIG 单纯光疗比较(Int J Hematol 2011.5.25),IVIG -AAP(2004指南),新生儿黄疸的光疗问题,1958年Cremer等证实胆红素的光氧化结构异构体structure isomer （光红素）：lumiribin构象异构体: configuration isomer, 4Z,15Z4Z,15E 4E,15Z, 4E,15E光氧化胆红素：photo-oxidation,光穿透率和有效波长,影响光疗效率的因素,光源距离：距离与光照 强度有关光照强度：强光疗：30 W/cm2/nm(430490 nm)标准光疗：10 W/cm2/nm皮肤暴露面积单面vs双面光疗,光疗方法,蓝光(波长425-475nm)绿光(波长510nm)白炽灯光导纤维光疗毯(波长500nm)发光二极管光疗装置(波长430nm),蓝色荧光灯的波长,200,400,600,800,Wavelength (nm),蓝色LED波长,200,400,600,800,Wavelength (nm),LED光疗仪,光疗的不良反应,常见不良反应：体温不稳定、皮疹、大便稀、不显性失水增加等持续光疗与间歇光疗光疗的效率问题光疗对生物节律的影响其他.,新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣的争议,蓝光光疗与黑素细胞痣无关：828例，22%新生儿光疗，9岁时评估，平均黑素细胞痣16.7，与非光疗组无差异Emmanuel Mah ，Pediatrics,2009蓝光光疗与黑素细胞痣有关：747例新生儿，2-7岁随访发生黑素细胞痣：19.1 vs 25.2, RR 1.32Csoma, Pediatrics 2007争议：对新生儿蓝光光疗者进行皮肤筛查的做法为时过早(Maisels， Pediatrics, 2007),光疗与皮肤和眼色素层的黑色素细胞,新生儿光疗与外周细胞DNA损伤Ali Aycicek, J Pediatr (Rio J). 2008,65例足月儿，光疗48hDNA 损伤与两组光疗间的胆红素水平、抗氧化水平无关,光疗与青铜症Bronze baby syndrome,1972 Kopelman 首次报道(J Pediatr 1972)光疗后皮肤、血清、尿液呈棕灰色大多数有溶血或直接胆红素增加(3mg/dl)可能与胆红素光氧化产物经胆道排除受阻有关停光疗后常能恢复,光疗与青铜症的危险因素,光疗对血液动力学影响Benders. Eur J Pediatr 1999,12足月儿，3.5天接受光疗光疗前和光疗后30mim, 2h,12h监测:LVO,MPBF,CBF,RBFV结果：光疗后CO即下降，CBFV增加，RBFV降低。上述变化在停光疗后消失结论：光疗影响心输出量和脏器血流，但停光疗后恢复,光疗与新生儿生物节律,Chen and Du. Pediatric Research 2005,光疗与血压节律,光疗,对照,光疗与节律基因表达,茵栀黄治疗新生儿黄疸问题J Hepatol. 2004 Oct;41(4):691-3.,茵栀黄治疗新生儿黄疸存在争议茵栀黄激活核受体constitutive androstane receptor (CAR, NR1I3)在肝脏的胆红素代谢调节中起关键作用 茵