医院感染监测规范解读

、解读医院感染监测规范，2016年5月27日，一、医院感染监测定义(nosocomialinfedectionsurveillance )、长期、系统、连续收集分析医院感染的发生、分布及其影响因素，并将监测结果提交相关部门和科室反馈，预防医院感染综合监测整个医院，对所有临床科室的住院患者和医务人员持续进行医院感染和相关危险因素监测。 目标监测、高危人群、多发感染部位等开展的医院感染及其危险因素监测，如重症监测室医院感染、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物的临床应用和细菌耐药性监测等。二、医院感染监测目的，一、降低医院感染率，减少医院感染的危险因素。 2、建立医院医院感染发病率基线； 这条基线在一定范围内波动，比较平稳。 如果发现流行突然发生，确定了流行的基线，就可以判断流行是突然发生的。二、发现医院感染监测目的、四、医院感染的危险因素、医院感染的流行和爆发，采取控制措施。 5、医院感染监测是控制感染的目的。 局部流行的是临床医务人员报告和微生物实验室资料，非常普遍的监测。 6、评价控制医院感染措施的效果，不断改善管理质量，减少医院感染的发生。监测管理要求，4.1医院建立有效的医院感染监测和通报制度，应及时诊断医院感染病例，分析医院感染的危险因素，采取切实的预防控制措施。 医院感染监控质量应纳入医疗质量管理评价体系。 4.2医院应培养医院感染控制专业人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识和能力。 突然发生，应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。监测管理要求，4.3医院建立了医院感染报告制度，发生以下情况的医院感染突发，医疗机构应当向所在地县(区)级地方人民政府卫生行政部门报告。 报告包括初次报告和订正报告，订正报告必须在突然结束后的一周内完成。 报表见附录a。 监测的管理和要求，4.3.1医疗机构调查发生下列情况时，应在12小时内报告所在地县级人民政府卫生行政部门，同时报告所在地疾病预防控制机构： a )突发5例以上医院感染。 b )医院感染突然发生，直接导致患者死亡。 c )医院感染暴发，造成3人以上人身伤害结果。监测管理和要求，4.3.2医疗机构出现以下情况，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）要求在2h内报告： a)10例以上医院感染爆炸事件。 b )发生特殊病原体或新病原体的医院感染； c )可能造成严重公共影响或严重后果的医院感染。监测管理要求，4.3.3医疗机构发生的医院感染和医院感染突发的是法定传染病，应按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定报告。 4.4医院应制定年度计划、季度计划等可行的医院感染监测计划。 监测计划的内容主要是人员、方法、对象、时间等。监测的管理和要求，4.5医院应按以下要求开展医院感染监测： a )新建或未实施医院感染监测的医院，应首先开展医院整体的综合监测。 监测时间必须在两年以上。 b )已经开展2年以上全院综合监测的医院应开展目标监测。 目标监测持续时间应连续6个月以上。 c )医院感染患病率调查应每年至少实施一次。 人员和设施，4.6.1人要求医院实际使用200张250张病床，配备医院感染专职人员，必须接受监视和感染管理知识、技能培训，熟练掌握。4.6.2设施在医院建设医院信息系统中，要求完善医院感染监测系统和基础设施的医院感染监测设施正常运行。监测、5.1医院感染监测方法按监测范围分为医院整体综合监测和目标监测。 5.1.1对整个医院进行综合监测，具体监测方法按附录b进行。目标监测，5.1.2.1手术部位感染监测，具体监测方法见附录c。 5.1.2.2成人和儿童重症监护病房(ICU )医院感染监测，具体监测方法见附录d。 5.1.2.3新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按附录e进行。 5.1.2.4细菌耐药性监测，具体监测方法见附录f。5.2医院感染调查方法，5.2.1患病率调查，了解住院患者的医院感染患病率。 具体调查方法按附录g进行。 5.2.2临床抗菌药物使用调查有助于了解患者抗菌药物的使用率。 具体调查方法按附录h进行。监测情报收集，5.3.1积极收集资料。 5.3.2患者感染信息的收集包括检查室、病例研究、医疗和护理记录、实验室和影像学报告以及其他部门的信息。 5.3.3病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学的检测结果。 5.3.4收集并登记患者的基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌药敏试验结果和抗菌药物使用情况。附录a (规范附录)医院感染爆发报告表初次订正A.1开始时间：年月日*至年月日A.2发生地点：医院(妇幼保健院)病房(病区) A.3感染的初步诊断： *医院感染诊断： A.4可能病原体： *医院感染病原体： A.5累积患者数：例，*感染患者数：例A.6患者感染预后状况：痊愈例、治疗中例、危重例、死亡例A.7可能的传播途径：呼吸道()、消化道()、接触传播()、血液液()、医疗器械(侵入性操作)()不明？ ； *传播途径： A.8感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、护理人员、感染源不明。 *感染源： A.9感染患者主要相同临床症状： A.10医院环境卫生学监测结果： A.11感染患者主要影像学检查结果(x线、CT、MRI、超声波):A.12感染患者主要病原学检查结果(涂片染色、培养、病毒检查结果、血清学检查结果、同源性检查结果等) : A.13突然发生的详细叙述(主要包括爆炸开始时间、地点、患病情况、主要临床表现和实验室检查结果、调查处理的经过和效果、突然发生原因的初步分析、需总结的经验等):报告单位：填写者：报告日期：联系电话(手机):详细联系人和邮政编码：填写注意事项：分为初次报告和订正报告，详细填写条目突发事件的详细说明本表不足的，可另附纸张填写。附录b (规范附录)全院综合B.1监测对象住院患者(监测手术部位感染发病率时包括出院后一定期间内的患者)和医务人员。 B.2监视内容(最小数据量要求) B.2.1基本情况：监视月、住院编号、科、床号、姓名、性别、年龄、住院日、出院日、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。 B.2.2医院感染情况：感染日、感染诊断、感染与原发病关系(无影响、病情加重、直接死亡、间接死亡)、与医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿器插管、呼吸道、气管插管、气管切开、肾上腺糖皮质激素、放疗、抗肿瘤化疗、免疫抑制剂)相关性、医院感染培养标本名、送检日、病原体名、药敏试验结果。b .监测2.3月患者出院情况：按各科记录出院人数，按疾病记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按各科和手术切口类型记录出院人数，或同期住院患者的住院日总数。 B.3监测方法应采用积极监测，感染管理专业人员应积极跟踪观察并记录被调查医院感染的发生情况。 B.3.1各医院建立医院感染报告制度，临床科医生应立即报告医院感染病例。 B.3.2各医院应制定和实施我院实际可行的医院感染监测计划。 B.3.3专职人员应结合病历和临床调查患者调查医院感染病例。 B.3.4医院感染资料来源，包括患者资料和实验室检查结果资料。 B.4资料分析B.4.1医院感染发病率医院感染(例)发病率=同期新医院感染病例数/观察期危险人数100%(式B.1 )观察期危险人数用同期出院人数代替。 B.4.2日医院感染发病率日医院感染(例)发病率=观察期间医院感染新发病例数/同期住院患者住院日总数10002222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222226 c.2监测内容C.2.1基本资料按月、住院编号、住院监测姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。 C.2.2手术资料手术日、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评估标准(见表C.1 )，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会(ASA )评估(见表C.2 )、围手术期抗菌药物使用情况和手术医师。 C.2.3手术部位感染资料感染日期和诊断、病原体。 C.3监测方法C.3.1应采用积极监测方法的专家监测与临床医护人员报告相结合的住院监测与出院监测相结合。 C.3.2各例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。 表C.1危险因素评价标准，表C.1手术患者危险因素评价标准，ASA (美国麻醉医师协会)评价：，感染率：指定时间内每100例手术患者的手术切口感染(SSI )数。 指定时间内手术患者的SSI数感染率(%)=指定时间内手术患者的SSI数/指定时间内手术患者数100%；计算不同危险指数手术部位感染率：某危险指数手术感染率(%)=指定手术的危险指数患者的手术感染数/指定手术的危险指数患者的手术数100%。附录g (规范附录)医院感染患病率调查G.1调查对象期间所有住院患者。 G.2调查内容G.2.1基本资料：监视月、住院编号、课、床号、姓名、性别、年龄、调查日、疾病诊断、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。 G.2.2检测医院感染情况感染日、感染诊断、医院感染危险因素(动静脉插管、泌尿器插管、呼吸道使用、气管插管、气管切开、肾上腺皮质激素使用、放射治疗、抗肿瘤化疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名、送检日、病原体名。 G.2.3按课记录应调查的人数和实际调查人数。 G.3调查方法G.3.1应制定我院实际医院感染患病率调查计划，培训调查人员。 G.3.2病历和床边调查患者应结合调查。G.3.3填写医院感染患病率调查表。 G.3.4每个病区(室)填写床边调查表。G.4资料分析G.4.1医院感染患病率医院感染患病率=同期存在的新旧感染病例(下一个)人数/观察期间实际调查的患者人数100%(式G.1)G.4.2实证率调查率=实际调查的住院患者人数/应调查的住院患者人数100%(式G.2)G.5总结和反馈进行分析， 提出调查中的发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科反馈调查结果和建议。三、关于住院感染事件的报告，最初发现感染病例或有感染嫌疑的患者确认的是临床医师和护士。 某科主管医师报告的是分发的病例，住院感染科监视的是全院所有科，感染率总体呈现怎样的状态，有怎样的倾向。 从感染诊断、感染部位、病原体及敏感因素等方面制定整复措施，需要大家具有这种医院感觉，发现问题，及时报告，分析和解决问题。 这就是我们工作的意义。 这体现了卫生部审查中强调的所谓持续改善。 主要的实际工作和接地气的工作需要大家共同协作，是监督管理科，但是医院感觉科始终是临床服务，所以医院感觉的任何问题都要与医院感觉科及时交流讨论。 不报告或不报告过少，突然发生，首先不说是谁的责任，但突然发生的结果已经很严重。住院病例、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡事件重现： 2010年8月29日，北京平谷中医院王某女性因治疗胆囊炎死于肺部感染。 法院判决医院败诉。 双方观点：1.家庭：隔离措施不足消毒不规范。 2医院：医院内感染王氏死亡原因确认为肺部感染(医院内感染)的正常情况下，医院内感染、交叉感染的发生率在10%以内。 法院的判决： 1、死亡和诊疗行为有因果关系2、不采用院内感染有一定发生率的说法。 3、判决医院赔偿损失二十多万元。 2009年，美国联邦医疗保险和医疗救助服务中心(cms )停止支付部分医院感染诊疗费用，自2008年10月1日以来出院的患者，如果发生以下8种情况，医院相关费用将不再支付。 项目手术中遗留异物的空气栓塞和血流不合插管相关尿路感染褥疮血管插管相关感染手术部位感染冠状动脉搭桥术后纵隔炎医院得到的外伤骨折、脱臼、颅内损伤、压伤、烧伤等外来性影响也增加，医院感染管理工作在国际、国内越来越受到重视。 平民维权意识不断提高的时代是信息共享的时代，法学家普通大众涉猎卫生法学的可能性，获得感染管理法律法规知识的可能性非常容易，并不困难。 医院感染管理的法律、法规、规章、标准等越来越完善，只要患者提出质疑并诉说，医疗机构违反医院感染管理的法规、规章、标准、制度等没有证据，只能无力逮捕，被动赔偿损失。 因此，我们要从中吸取教训，警惕，在全院采取一系列措施，提高医务人员对医院感染的责任意识和工作能力。 控制和预防、医院感染的重要性、医院感染监测的必要性、前瞻性调查(指住院患者)、主管医师的报告、住院感觉科通过住院感觉软件筛查有住院感觉的病例，确认和验证报告病例和发现的可疑病例。四、分析医院感染监测方法和过程、感染可能发生的因素和感染率的变化趋势，提出感染监测过程中存在的缺陷和不足。