RA治疗演变

RA治疗演变,RA概述早期RARA治疗演变生物制剂应用中的一些问题,RA的病因及发病机制,遗传因素： 遗传因素占到RA发病风险的50%， 目前已经确定30多个基因位点与RA发病相关，包括PTPN22和HLA基因环境因素： 吸烟加倍增加RA的发病风险。除此之外，还包括饮酒、咖啡、维生素D、口服避孕药和社会经济地位低下等。免疫平衡： 免疫耐受和免疫应答的失衡导致组织损伤和炎症反应，以及系统破坏,Alteredpost-transcription,Self-proteincitrullination,Vascular diseaseOsteoporosis and fractureMetabolic syndromeCognitive dysfunctionDisabilitySocioeconomic status,Secondarylymphoid tissue,Infectious triggersMicrovasculature,Loss of tolerance,T,B,DC,arthritis,Neuroimmune factorsBiomechanics,InflammationCartilage degradationBone erosion,Feedback loops,N Engl J Med 2011;365:2205-19.,自身抗体介导破骨细胞的活化,Rheumatoid factorAnti-citrullinated proteins auto antibodies,Redlich K , Nat Rev Drug Discov 2012;11 :23 4 50.,RA的发生发展是连续过程,06.16.2011,5,识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗,早期诊治与活动度评估是治疗的关键,RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,疾病的演变进程,adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.,Disease onset,Diagnosis,Early disease,Established disease,disability,Joint damage,RA概述早期RARA治疗演变生物制剂应用中的一些问题,RA诊断分层,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,RA人群,早期RA(病程6个月),确定（established）RA*,*确定RA:病程6个月，或诊断符合1987年ACR推荐的RA诊断标准,1987分类标准,晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周；三个或三个以上的关节肿；病程至少6周；腕、掌指、近指关节肿至少6周；对称性关节肿至少6周；皮下结节；手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中不超过5%阳性）具备上述7项中的4项者，可诊断为RA。敏感性为91-94%，特异性为88%89%,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR：2009年RA诊断标准,RA治疗的时间窗,Early,Established,End Stage,Critical Window of Opportunity,Cush. J Rheumatol Suppl Nov 2007;80:1-7,UA: Undifferentiated arthritis,“研究显示50-70%的RA患者在发病的2年内出现骨结构的损害，因此对于RA患者进行早期识别、及时、准确的诊断意义重大。在疾病早期把握好治疗的时间窗，可以使RA或者UA患者将有更大的机会获得缓解，并可能获得更大的临床疗效.”,早期RA，病程6个月,3,6月,6-24月,24月,相当于长期慢性病程,相当于中期病程,相当于疾病早期,3-6,非生物DMARDs,生物DMARDs,6-24月,24月,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784,RA概述早期RARA治疗演变生物制剂应用中的一些问题,RA治疗：从“NSAIDs”到“生物制剂”,糖皮质激素,传统药物,NSAIDs,DMARDs,生物制剂,1930s,1950s,1960s,1980s,2010s,2000s,1990s,金字塔方案,下楼梯桥方案,锯齿方案,RA治疗方案,类风湿关节炎指南更新,指南推荐DMARDs常用药物,ACR羟氯喹(Hydroxychloroquine,HCQ)来氟米特(leflunomide,LEF)甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)米诺环素(minocycline)柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZ),EULARMTXLEF HCQSASP激素,06.16.2011,18,2015Traditional/conventional DMARDs including HCQ, LEF, MTX, or SSZ (excludes azathioprine,cyclosporine, minocycline and gold), it does not include tofacitinib,which is considered separately.,生物制剂推荐药物更新,JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care 64(5):625-639.,2015年ACR的更新,六大要点：病情改善药物的应用：包括传统DMARDs、生物DMARDs 、托法替尼等目标治疗策略；激素的应用；高危人群中生物制剂的应用：肝炎、心力衰竭、肿瘤及严重感染DMARDs 治疗过程中疫苗接种问题； 生物制剂/托法替尼的TB筛选；传统DMARDs的实验室检测。,2015年ACR推荐药物,早期RA治疗推荐,Established RA治疗流程,Established RA治疗流程,Established RA治疗推荐,证据级别：中极低,高,证据级别：极低,Established RA治疗推荐,极低度,极低度,低度,极低度,高至中度,Established RA治疗推荐,极低度,低度,中至极低度,中度,高至极低度,低度,29,treatment to target (T2T),目标治疗（Treat-to-Target）,早期强化治疗密切随访（ Tight Control ）根据病情活动度调整治疗方案至临床缓解或低度活动（ DAS28 2.6-3.2 ）精确的疾病活动评价体系个体化治疗,31,*ACR/EULAR定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评估每项评分1，或SDAI 3.3,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637,主要目标,根据疾病活动度调整治疗方案,疾病缓解,若疾病活动则调整治疗方案,活动RA,持续缓解,替代目标,每13月评价病情活动,每36月评价病情活动,低活动度,持续低活动度,根据疾病活动度调整治疗方案,若疾病活动则调整治疗方案,2010年EULAR指南：目标治疗,2010年EULAR治疗推荐,EULAR治疗推荐体现RA的治疗目标（临床缓解）和密切监测（3个月调整治疗方案）无论早期还是中晚期的RA患者，均采用所谓的“step-up” 的治疗策略，即DMARDs单药/DMARDs联合/生物制剂联合,Smolen J et al. Ann Rheum Dis published online May 5, 2010,RA的治疗策略,Lancet 2010; 376: 10941108,35,达到缓解所需时间决定了缓解持续时间,密切监测（Tight control）对于疾病的缓解非常重要，甚至比治疗策略更重要。,CAMERA研究证实：对于早期RA患者，在密切监测组（1月/次）在2年内到达过临床缓解为50%，常规监测组（3月/次）为37%。,Ann Rheum Dis 2007;66:14431449.,RA概述早期RARA治疗演变生物制剂应用中的一些问题,恶性肿瘤史的RA患者,合并乙型/丙型肝炎的RA患者,烈推荐主要基于近期美国学会开展的肝脏疾病研究、病例系列研究和临床经验,合并充血性心力衰竭的RA患者（纽约心功能分级III/IV级）,有条件的推荐基于