小儿白血病进展.ppt

小儿急性白血病诊治研究进展,急性白血病占儿童肿瘤发病率第一位，分二大类：急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，前者发病率3-4/10万，后者发病率1/10万。近年来随着MICM分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用，儿童急性白血病预后有了很大的改观，几乎98%的ALL能达到完全CR,75%可达5年以上长期生存，ANLL也有了相应的改观。,ALL基本诊断依据,临床症状、体征：发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。血象改变：血色素降低，血小板减少，白细胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞。,骨髓形态学是确诊的主要依据：增生明显或极度活跃，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞30%。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外，另需做过氧化酶（POX）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（NSE）和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病（ANLL）鉴别。,ALL的MIC分型,细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为：L1、L2和L3型免疫分型：分为T、B二大系列：T细胞型急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：具有阳性的T淋巴细胞标志，如；CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD6、CD7以及TdT等。,B细胞型急性淋巴细胞白血病（B-ALL）：早期前B急性淋巴细胞白血病（earlyPreB-ALL），又称早期前BI型淋巴细胞白血病，其表现为HLA-DR及CD19和CyCD22阳性，其他B系标志阴性。,普通型急性淋巴细胞白血病（C-ALL），又称早期前B型ALL（earlyPreB-ALL），其表现为CD10阳性，Cylg和Smlg均为阴性，其他B系标志CD19、CyCD22以及HLA-DR常为阳性。,前B型急性淋巴细胞白血病（PreB-ALL），其表现为Cylg阳性，Smlg阴性，其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。成熟B型急性淋巴细胞白血病（B-ALL），其表现为Smlg阳性，Cylg阳性或阴性，其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。,伴有髓系标志的（My+-ALL）：具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的特异性抗原标志（CD13、CD33或CD14等阳性），但以淋巴系特异的抗原表达为主。,3.细胞遗传学改变：（1）染色体数量改变；有45条染色体的低二倍体和47条染色体的高二倍体。（2）染色体核型改变：与ALL预后密切相关的核型异常有：t(12;21),ETV6-CBF2融合基因：t(9;22),BCR-ABL融合基因以及t(4;11)，MLL-AF4融合基因。,4.临床分型：（1）与小儿ALL预后确切相关的危险因素：12个月的婴儿白血病；诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL）和（或）睾丸白血病（TL）者；染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常；小于45条染色体的低二倍体；,诊断时外周血白细胞计数50109/L；泼尼松诱导试验60mg/(m2.d)7天（d1-7）第8天外周血白血病细胞1109/L（1000/ul），定为泼尼松不良效应者；标危ALL（SR-ALL）诱导化疗6周不能获完全缓解（CR）者。,（2）根据上述危险因素：临床分型分为二型：高危ALL（HR-ALL）：具备上述任何一项或多项危险因素者。SR-ALL：不具备上述任何一项危险因素者。,中枢神经系统白血病（CNSL）诊断标准,治疗前有或无中枢神经系统（CNS）症状或体征，脑脊液（CSF）中白细胞计数0.005109/L（5/ul），并且在CSF沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞，可以确诊。,能排除其他原因引起的CNS表现和CSF异常，临床可疑CNSL者，应暂时按CNSL处理，动态观察CNSL及CSF的变化。,睾丸白血病诊断标准,单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶，活组织检查可见白血病细胞侵润。,小儿ALL的治疗,治疗原则：按型选方案，采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序是，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强化治疗。,HR-ALL化疗：诱导治疗：VDLD方案(28天)VCR1.5mg/m2,静注，每周一次x4次DNR30mg/m2/次,静滴，x3次，d1-3天L-ASP6000U/m2/次,静滴，qodx8次d8天起Dx6mg/m2/次,静滴，d1-21天,以后一周逐渐减量至停药。,化疗第1，8，15，22天腰穿，CSF常规和找肿瘤细胞，三联鞘注。化疗第15天复查骨髓，如原淋+幼淋25%，按原方案治疗，如25%于第16天加用CTX一次。,巩固治疗：于化疗第29天，已获CR,ANC1.5x109/L时，开始作巩固化疗，采用CAT方案：CTX800-1000mg/m2,第一天，静滴Ara-c1000mg/m2,q12hx6次，静滴6-TG75mg/m2,第1-7天,晚上顿服,髓外白血病预防性治疗：WBC3.0X109/L,ANC1.5X109/L,肝肾功能正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用MTX5g/m2/次.q10dx3疗程。用MTX同时行VMP化疗，2小时之内鞘注一次，36小时后进行CF解救，MTX前后需水化和碱化。有HDMTX反指征者，在“CCR”6个月后作头颅放疗，总剂量是18Gy,此后鞘注“三联”。每3月一次。,不同年龄三联鞘注药物剂量（mg),早期强化治疗1。VDLD(14天)VCR1.5mg/m2,静注，每周1次x2次DNR30mg/m2/次,静滴，x2次，d1-2天L-ASP6000U/m2/次,静滴，qodx6次d2天起Dx6mg/m2/次,静滴，d1-14天,休疗10-14天，待WBC3X109/L,肝肾功能正常进行2.VM26+Ara-cVM26150mg/m2,第1，4，7天,静滴Ara-c300mg/m2,第1，4，7天，静滴,维持及加强治疗：维持治疗：6-MP+MTX加强强化治疗：维持治疗期每年第6个月用VDLD或COAD（用法同早期强化），每年第12个月用VM26或VP16+Ara-c1疗程（同早期强化方案）1疗程。,未作颅脑放疗者，维持治疗第2个月进行HD-MTX+CF治疗，每3个月1次或每6个月2次，共8次，然后，每3个月三联鞘注1次。总疗程：自维持治疗起，女孩3年，男孩3.5年。,SR-ALL化疗：（1）诱导缓解方案同HR-ALL方案，但DNR减为2次，30mg/m2，d1-2（2）巩固治疗方案，CATCTX600mg/m2，d1,vgttAra-c150mg/m2，d1-7,vgtt6-TG75mg/m2，d1-7,qn,po,髓外白血病预防：三联鞘注及HD-MTX+CF疗法同HR-ALL，对SR-ALL不用颅脑放疗，而采用定期重复HD-MTX+CF疗法。早期强化治疗：VM26+Ara-cVM26150mg/m2,第1，4，7天,静滴Ara-c300mg/m2,第1，4，7天，静滴,维持治疗及加强治疗：维持治疗:6-MP+MTX及VD序贯维持用药加强治疗：维持治疗期间每年强化1次HD-MTX+CF：同HR-ALL，减少2次，共用6次总疗程时间：自维持治疗起，女孩2.5年，男孩3年,高白细胞血症（外周WBC100109/L的治疗：（1）泼尼松试验组：强的松1-2mg/kg/dx7d（2）戊羟脲20-30mg/(kg.d)。口服至白细胞100109/L（2）7单体（3）继发性急粒,5）临床分组标危组：M1，M2，M3，M4EO，首次诱导迅速“CR”者21三体t(8:21)t(15:17)Inv(16)EFS=65%高危组：除以上外占ANLL70%EFS=34%分子：Flts/ITD（内串联重复）者高危者均应在“CR1”作Allo-BMT,治疗,（一）诱导缓解：强烈联合化疗是提高ANLL“CR”率的关键“DA”3+7“CR”60-70%“HA”9+7DAE，DAT或HAD再提高“CR”率10%80%，且一疗程“CR”率，长期DFS从30%提高到50%DNR30-40mg/m2/次3Ara-c200mg/m2/天76TG76mg/m2/天7HRT3-4mg/m2/天9天Ara-c200mg/m2/天7天,（二）缓解后治疗1）HDAra-c2克/m2/次q12h6次DNR30-40mg/m2/次qd2天2）VP16160mg/m2ivgttgd2天HD-Ara-c2克/m2/次q12h6次二线：AMSA70mg/m2/次qd3次Ara-c200mg/m2/天7天米妥蒽醌12mg/m2/天3天Ara-c200mg/m2/天7天,（三）BMT（四）诱导分化治疗，M3t（15：17）：PML-RARa-ATRA受体现：ATRA3-5天DA或DATATRA综合征：在WBC同时出现：热：呼吸窘迫片肺浸润，胸水体重，血粘稠度，关节肌肉疼痛进行性低O2血症MOF处理：1）停药；2）Dx10mg/m2/次q12h3天iv；3）+羟基脲50mg/Kg/天,（五）诱导凋亡复发性M3AS2O30.2-0.25mg/Kg/天ivqd28-40天CR率90%毒性：轻度肝损；Q-T间期延长，但“CR”后作Allo-BMT,其它尚在研究的有：,1）SU55416为新的酪氨酸激酶抑制剂，且可阻滞血管内皮生长因子受体2（VEGFR-2）及干细胞因子受体C-kit（SCF），主用于治疗难治性复发性AML，单药治疗12周可达“CR”2）Ph1（+）AML，ALL：ST1571酪氨酸激酶抑制剂，400mg/m2/天，口服，98%病例有效。（Glevec）28天，可分为一天二次，口服（用药2周后即可见效）,免疫疗法,1未结合型单克隆抗体（CD33，CD45，CD66）CD33：90%以急性粒细胞表达CD33抗原，而正常造血干细胞及非造血组织（-）,但作用短暂。CD45：表达于许多造血细胞，但成熟红细胞，血小板及非造血细胞无。CD66：此抗原仅存在于成熟的造血细胞上，但白血病细胞无，通过同位素88R2-Anti-CD66，通过无辜旁路机制起作用。,2Mcab与药物或免疫毒素相组合Mylotarg（美国立达实验室生产）：抗CD33IgG4抗体与刺孢霉素集合，期临床40例难治性或复发性AML，剂量0.25-9mg/m2/次，每14天二次，最高剂量为9mg/m2/次，可使90%白血病细胞饱和，20%病例（8/40例）骨髓中完全清除瘤细胞，其中3例恢复正常造血（副反应：发热，寒战，暂时性转氨酶上升及骨髓抑制，发热寒战8小时后消失）。,3疫苗：最近发现：AML细胞高表达，2种非突变的蛋白(1)PR3：为一中性的丝氨酸蛋白水解酶，主表达于粒系分化的早幼粒细胞阶段、急粒及慢粒病人的白血病祖细胞，而正常骨髓中的祖细胞表达级少。PR1：为PR3的肽类衍生物，在作同种异基因干细胞移植或干扰素治疗后达缓解的“慢粒”患者外周血中，能分离出一种对此PR1具有特异性的CD8（+）的细胞毒性T淋巴细胞，据此目前正在做期临床试验以评价血PR1肽制成疫苗的疗效。,（2）WT1是一种锌指转录因子，在许多人白血病细胞包括，急粒，慢粒及急淋均有大量高表达，目前已能生产出一种能识别WT1肽，能溶解白血病性CD34（+）细胞，并抑制白血病髓系集落生长的T细胞，（它对正常CD34（+）细胞及正常髓系集落无作用），已在某些白血病病例血清中测出对WT1的抗体，因而可用WT1作为抗原，过继性T细胞或制作疫苗。,4.开发一全细胞性疫苗，即将白血病病人的外周血单核细胞与细胞因子共同培养（包括：GM-CSF及IL-4）以使白血病细胞诱导成具有树状突细胞之特点，从而具有免疫源性，而作为肿瘤疫苗。,白血病的靶向疗法上海血液病研究所上海瑞金医院上海第二医科大学,*定义无不统一*广义对发病机制中的关键性环节,设计相应的药物.如溃疡病用抗酸药,H2受体拮抗剂,抗幽门螺杆菌*肿瘤发病机制中的有关重要或关键性基因、蛋白质、分子（靶点）逐步阐明，针对这些靶点设计药物（箭），起到特异性作用。如Gefitinib(上皮细胞生长因子受体TK抑制剂）治疗非小细胞肺癌，Trastuzumab(人表皮生长因子受体HER-2单抗）治疗乳腺癌*其他靶点RAS基因，蛋白体酶，其他TK等,分子,蛋白质,基因,分化凋亡障碍,小分子化合物,单抗,基因,诱导分化凋亡,I.以基因为靶点的其他靶向药物1.FLT-3(Fms-like酪氨酸激酶-3),*表达早期造血前体细胞.70%100%的AML、前BALL，部份T-ALL，和CML急变*基因突变17%的AML在膜旁区内部短串联重复序列(ITD)发生突变，30%50%的AML有获得性FLT-3突变，预后不良*抗FLT-3药CEP-701，1/5难治AML获CR，5/14有效，其他如MLN518，PKC412，SU5416，都有一定效果，但不显著,2.c-Kit*功能:造血、有些神经细胞的迁移和成熟*表达:造血祖细胞、肥大细胞、生殖细胞、肠道的间质细胞,c-Kit抑制剂SU5416治疗难治性c-Kit+AML,1/38CR,7/38PR有效期1-5m,3.RAS基因*RAS基因在RAS-Raf-1-MEK-ERK信号传导系统中的作用*RAS突变10%15%的MDS,15%25%的AML不正常表达*RAS发挥作用前需要有法尼基转移酶(FT)*FT抑制剂-R1157772001年,Karp治疗35例难治性和复发AML,29%有效,2例CR2003年,Cortes治疗22例慢粒(慢、加速、急），7例血象CR或PR。对骨纤、MM也有效,4.Bcl-2-反义寡核苷酸*Bcl-2抑制凋亡基因*G-3139一种Bcl-2反义寡核苷酸*MarcucciG-3139+氟达拉宾+阿糖胞苷+G-CSF治疗20例难治性白血病有效率45%,6例CR(5例AML,1例ALL),75%的患者Bcl-2的mRNA表达减少,5.格力卫(TK抑制剂)治疗其他Ph1+非CML或有TK突变的白血病,II.以分子为靶点的靶向药物一.CD33*性质膜蛋白,364AA,MW39.2kD,基因位于己于19q13.3,含18000碱基*表达各种粒细胞、单核细胞，也在CFU-Mix,CFU-GM,CFU-Meg及部分CFU-E上表达，早期祖细胞不表达*白血病细胞上的表达85%AML的原始细胞，偶在ALL。表达依次为AMLMDSCML*Mylotarg人源化CD33单抗,IgG4、型，接上细胞毒抗生素（加利东酶素），后者与膜接合，进入细胞内溶酶体，释放衍生物，接合在DNA上，杀伤细胞,二.CD52单抗*性质未成熟CD52是一种多肽糖蛋白.成熟CD52只有12个AA,MW12-16kD,基因位于1p36.1,只有2个外显子*表达大多数恶性淋巴细胞上表达,慢淋/小细胞淋巴瘤细胞上的表达:正常淋巴细胞=1.413:1脾边缘区淋巴瘤、HL的淋巴细胞上也表达*药物-CD52单抗IgG1,MW150kD*适应症B-CLL、PLL、套细胞淋巴瘤、免疫细胞瘤,*剂量首剂3mgivgtt2h,qd,逐步加量至10mg,30mg/d.维持量30mg/d,tiw,疗程可长达12周*毒副反应过敏反应,严重淋巴细胞减少,严重造血抑制*疗效预测用药后4周,淋巴细胞减少,淋巴细胞应减少一个数量级.CD52表达高者,效果较明显*与美罗华合用CD20+B细胞淋巴细胞白血病2003年,Faderl将CD52单抗与CD20单抗合用治疗复发或难治性CLL(32例),CLL/PLL(9例),PLL(1例),套细胞淋巴瘤/白血病(4例),Richte