恶性室性心律失常的处理.ppt

恶性室性心律失常定义,恶性室性心律失常即致命性心律失常频率在230bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或室颤的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或心室颤动,室性心律失常发生机理,电解质毒性物质,解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常,缺血缺氧机械牵拉,自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物,VT/VF,危险因素（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）,动脉粥样硬化、左室肥厚,脑卒中、死亡、其他事件,指南,2005年国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南ACC/AHAST段抬高心肌梗死诊疗指南ST段抬高心肌梗死后心律失常（Circulation,2004,110）美国胸科医师学会心脏手术后房颤的预防和治疗指南（Chest,2005,128）胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18）心脏猝死的防治建议(续).中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(1):1-142006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,诊断步骤第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)首剂150mg，10分钟需要时可以重复每日最大2.2g（？）也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔使用胺碘酮的建议共有5个临床试验支持,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。1015分钟后可重复150mg静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,心房颤动/心房扑动:转复窦律,预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为扭转性室速不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等,QT延长的原因,先天性QT延长综合征获得性QT延长：电解质紊乱：低钾，低镁心动过缓：高度房室阻滞，窦缓药物：某些抗心律失常药，大环内酯类抗菌素，三环抗抑郁药，抗组织胺药等,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物静脉补钾补镁心动过缓者可用临时起搏器，等待时可用提高心率的药物胺碘酮等III类药物禁忌可考虑用阻滞剂（有起搏器）或利多卡因,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：I类宽QRS心动过速如果诊断不清，应按照VT处理（证据级别：C）病史，12导联心电图血流动力学状态并不能区别机制持续单形性VT伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）不能预防复发,持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIa类稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）,持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,药物治疗：注意低血压和促心律失常作用胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因胺碘酮转复稳定的VT并不理想普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压与缺血有关的VT利多卡因有效,无休止的室性心动过速,建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别）IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinalcordmodulation）（证据级别：）,急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS发生48小时之内）的发生率降低应用利多卡因进行预防可以减少ACS的VF发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用AMI时使用阻滞剂可预防VF的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正最近的一项随机临床研究，AMI后LVEF40%并有HF表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂，可将SCD的风险降低37%,急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,无脉的室性心动过速/心室颤动：标准的ACLS方案开始实施VF复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用阻滞剂。室性自主心律和非持续性室性心动过速：ACS患者的室性自主心律或NSVT（持续短于30秒）是将出现VF的可靠标志加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理,急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,不稳定的持续性室性心动过速：单形性的、EF值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因单形性的、EF值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg静推，推注时间大于10分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg静推）多形性的，同时基线QT正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔多形性VT同时EF值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg静推,室颤/无脉搏的室速,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂,2005-CPR指南,一致认为高质量CPR是改善心脏骤停或威胁生命急症生存率的关键高质量的不间断的胸外按压备受关注,2005-CPR指南,单次电除颤取代连续3次电转复，双相波能量150-200J,单相波360J连续3次电除颤是基于单相衰减式正旋波电除颤单次电击成功率低连续电除颤可降低跨胸阻抗现代双相波电除颤一次成功率高如果一次除颤未成功，多由于室颤波振幅低，再继续除颤的获益较小，重新进行CPR，尤其是有效的心脏按压获益大于第二次电除颤连续电击导致中断按压，降低冠脉灌注压,2005-CPR指南,电除颤后立即进行心脏按压及CPR,直至进行5个周期30：2（约2分钟）的CPR后再进行循环评估室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、停搏）除颤后的最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现减少心脏按压中断时间,2005-CPR指南,室颤所致心脏骤停先除颤？先按压？两项院外发生心脏骤停研究表明先行CPR再除颤可改善生存一项研究表明，无论先除颤或先CPR，生存率相同，并且与事件发生至救治的时间间隔有关院内发生的心脏骤停处理顺序是否与上述等同？除颤前理想的CPR持续时间？室颤持续多长时间应该改变顺序先行CPR，再除颤？目前建议:无目击者的院外心脏骤停患者，可先行CPR(5个循环或2分钟），再评价循环和除颤（classb）院内心脏骤停及有目击者的院外心脏骤停，AED可立刻得到时应尽早除颤（classa）,初级心肺复苏人工通气的地位,CPR的最初几分钟进行人工通气的必要性一直存在争议，胸外按压时心输出量只有正常的25%,维持最佳通气血流比值所需的通气量也减少VF所致心脏骤停患者，在最初时救生呼吸不如心脏按压重要，应减少任何按压中断在较长时间的心脏骤停患者，通气和按压都非常重要过度通气增加胸腔内压，减少静脉回流，减少心输出量和生存,电治疗,电除颤：室颤，非同步电转复：室速，可以同步，有困难非同步室上速，房颤，房扑，同步转电起搏：除心动过缓（窦缓，房室阻滞）合并或不合并扭转性室速外，无其他适应症,电除颤,传统为单相波除颤器，现以基本不生产，但还在使用目前出要生产双相波除颤器自动体外除颤器：均为双相波，有自动识别心律失常功能，但只能自动对室颤除颤。已经列入初级心肺复苏中,双相方波的优点,在高阻抗室颤转复上更有效较低的电流在房颤转复上即有效降低通过心肌的峰值电流，从而减少对心肌的损害极低的除颤后皮肤灼伤,自动体外除颤器(AED),打开电源放置电极板自动分析心律，若为室颤，将给出视觉或音响信号提示应除颤，并自动充电按放电按钮放电后自动再次分析心律，以确定是否需再次放电。可连续进行除颤3次,2005年AHA心肺复苏指南中对药物应用的定位,关于药物使用的优先性心脏骤停时，初级心肺复苏是第一重要的，药物治疗是第二重要的.心脏骤停时使用的药物很少有很强的证据支持.在开始心肺复苏，除颤后，可以考虑建立静脉通道，使用药物，气管插管.,心肺复苏的药物治疗,抗心律失常药物在心脏骤停的应用没有证据证实任何抗心律失常药在心脏骤停时应用可增加存活出院胺碘酮与安慰剂及利多卡因比较可增加短期入院存活有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果,心肺复苏的药物治疗,抗心律失常药物在室颤和无脉室速的应用胺碘酮可在室颤和无脉性室速对CPR、除颤、血管升压药无反应时应用。首次剂量300mg静脉注射，可追加一剂150mg。利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物（未确定类）。首次剂量为11.5mg/kg，如果室颤和无脉性室速持续存在，间隔5-10min重复给予0.5-0.75mg/kg静推，总剂量3mg/kg。镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速。可使用1-2g硫酸镁，以10ml液体稀释5-20min内静脉推入（a级对尖端扭转型室速）。,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation,DorianP,etal,NEngJMed,2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因n=167,胺碘酮n=180,稳定节律,停搏或无脉搏的电生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮胺碘酮的地位胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速AMI伴血流动力学稳定的室速时胺碘酮为类治疗，阻滞剂(a类)，普鲁卡因胺(b类)以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因,室性心律失常的治疗,药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药,2005年国际心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,Insummary,lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics.Lidocaine,however,hasnoprovenshort-termorlong-termefficacyincardiacarrest.Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone(ClassIndeterminate).,2005年国际心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位,AccessforMedications:CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportanceFewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidenceAfterbeginningCPRandattemptingdefibrillationrescuerscanestablishintravenous(IV)accessconsiderdrugtherapy,andinsertanadvancedairway,2005年国际心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化,ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked.Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery,inaCPRRHYTHMCHECKCPR(whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged)SHOCKsequence(repeatedasneeded)确定心律失常性质后，在CPR过程中，应尽早使用抗心律失常药物药物可在除颤前或后给，其顺序应为CPR确定心律失常性质CPR（同时给药和准备除颤）除颤（必要时重复上述过程）