广东药学院附属第一医院

第六章高血压,广东药学院附属第一医院心内科朱桂平,高血压一、掌握血压的判别标准、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗二、熟悉临床类型和高血压危象的治疗原则三、了解病因、发病机制和病理解剖,内容,高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变临床表现及并发症诊断及鉴别诊断实验室检查治疗,第一节原发性高血压,原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些脏器的功能衰竭。,中国高血压的现状和流行趋势,1999年普查-患病率11.26%;10年上升25%-90年代初有高血压患者9500万-目前预计1亿1998年-脑血管病居城市居民死亡原因第二位，农村居首位，-脑卒中的主要危险因素为高血压伴随-糖尿病患病率；吸烟率；超重；冠心病,中国高血压的流行病情况,目前中国已达一亿三千万高血压患者！,高血压的知晓率、治疗率和控制率,知晓率、治疗率、控制率,三低：,病因,遗传和基因因素环境因素,发病机制,交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RAAS）细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗血管内皮功能异常,病理,基本变化为:细小动脉硬化心脏：左心室肥厚左房、左室扩大心衰脑：动脉粥样硬化血栓出血肾脏；肾动脉硬化肾功能衰竭视网膜：痉挛硬化渗出出血,内容,高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变临床表现及并发症诊断及鉴别诊断实验室检查治疗,临床表现及并发症,症状：起病缓慢、渐进，无特异性体征：血压高（急进型高血压除外）并发症：高血压危象-靶器官缺血症状高血压脑病-急性脑水肿脑血管病心力衰竭肾功能衰竭主动脉夹层,高血压急症：定义：指短时间内血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。其包括高血压脑病、高血压危象、脑出血等。,SBP升高为主，DBP也可升高血压突然急剧升高，周围血管阻力增加出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑病等。Hypertensiveencephalopathy血压突然急剧升高致急性脑循环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床症状。包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁，意识模糊，抽搐，昏迷等）,急进性高血压:以肾小动脉坏死为突出特征发病急骤，多见于中，青年血压显著升高，DBP130mmHg头痛，视力模糊，眼底III-IV级改变肾脏损害突出：持续性蛋白尿，血尿，肾衰进展迅速，不及时治疗，预后不良，多死于肾衰，脑卒中，心衰。,内容,高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变临床表现及并发症诊断及鉴别诊断实验室检查治疗,诊断,SBP140mmHg和/或DBP90mmHg成人，若小孩可能更低些。两次或两次以上非同日测量,高血压防治指南,JNC-VI:美国预防/检测/评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（ArchInternMed.1997;157:2413-2446)1999WHO-ISH高血压治疗指南（JournalofHypertension;Vol17;No.2;1999;151-183.)中国高血压防治指南（1999年）（中国高血压防治指南编写专家组）,血压水平的定义和分类,分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)理想血压=180=110单纯收缩期高血压=14090亚组：临界收缩期高血压140-14990,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血压读数的平均值记录,AmbulatoryBPmonitoring（ABPM）正常：两峰，6-8AM，4-6PM，谷：夜间轻、中度高血压：血压波动曲线与正常类似严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失正常：24h平均BP130/80,白天65抽烟总胆固醇5.72mmol/L(250mg/dl)糖尿病早发冠心病家族史,并存的临床情况,脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA),肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL),心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建(PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭左心室肥厚（心电图超声心动图及X线）,血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈动脉髂动脉股动脉或主动脉）,重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,心血管疾病的危险分层,血压（mmHg)其他危险因素1级2级3级和病史I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III3个危险因素或靶器官损害高危高危极高危或糖尿病IV并存临床情况极高危极高危极高危,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险降压治疗绝对效益危险性（10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层10/5mmHg20/10mmHg低危30%1017,辅助检查,血压测量诊所偶测血压自测血压动态血压实验室:Urine,K+,Cr,Bun,Glu,PRAECG,UCG,X-ray眼底检查,内容,高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变临床表现及并发症诊断及鉴别诊断实验室检查治疗,治疗目标：,尽量采用非创伤的方式，使BP达标：SBP140mmHg（糖尿病患者：130mmHg)DBP90mmHg(糖尿病患者：80mmHg)控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，极高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压治疗计划，确定血压控制目标值极高危高危患者：开始药物治疗中危：除改善生活方式，开始药物治疗低危：改善生活方式6M，BP仍高，开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗,减轻体重，BMI(Kg/m2)=24采用合理膳食：限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量50%）。小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。固定小剂量复方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。,降压药物种类,利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂a受体阻滞剂固定剂量复方降压制剂,利尿剂(diuretics)适应症：作用和缓，2-3周达高峰，轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭种类：噻嗪类双氢克尿塞袢利尿剂速尿保钾利尿剂氨体舒通吲哒帕胺（寿安泰）限制：痛风，血脂异常，糖尿病，离子紊乱，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。,.受体阻滞剂：,机理：可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。包括：选择性1非选择性12阻滞副作用：心动过缓传导阻滞减低心肌收缩加重气道阻力使用时应从小剂量开始，逐步加量选用选择性1阻滞,.钙通道阻滞剂,机理：通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性，还能减轻其他缩血管物质的缩血管效应。包括：二氢吡啶类非二氢吡啶类副作用：心率反射性增快面红头痛下肢浮肿非二氢吡啶类对心脏抑制优势：老年合并外周血管病、冠心病除心衰外较少治疗禁忌症,.血管紧张素转换酶抑制剂：,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，同时抑制缓激肽酶使缓激肽降解减少。包括：巯基、羧基和磷酰基副作用：刺激性干咳血管性水肿高血钾特别适用于合并心衰、冠心、糖尿病肾病时禁忌：双侧肾动脉狭窄妊娠妇女高钾,.血管紧张素受体阻滞剂,机理：阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。均为长效制剂。适应症和禁忌症同ACEI不引起刺激性干咳,降压治疗方案：,五类药物均能减少高血压的并发症，可根据病人具体情况单独或联合应用。强调个体化治疗。3-6月达标长期治疗，随访合理的联用：,降压药物选择,心力衰竭ACEI,diuretics，CCB?收缩期高血压diuretics，CCB(双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB肾功能减退ACEI(非肾血管性）心肌梗塞-blocker（无内在拟交感）,ACEI稳定心绞痛-blocker，CCB血脂异常ablocker，ACEI,CCB,长期治疗随访实施过程,治疗个月后达到降压目标值,治疗个月后未达到降压目标值,有明显副作用,继续治疗血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量改用另一类降压药联合用药,改用另一类降压药减少剂量,有合并症和并发症的降压治疗,脑血管病：不能耐受血压变化幅度过大，故降压过程要平稳、缓慢。冠心病：ACEIARB受体阻滞剂预防心室重构心力衰竭：稳定期或无症状期可用受体阻滞剂、ACEI急性心衰暂缓用受体阻滞剂糖尿病：ACEIARB可减轻和延缓糖尿病肾病的进展慢性肾功能衰竭：ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化,高血压急症治疗:快速降压,硝普钠Sodiumnitroprusside硝酸甘油Nitroglycerin尼卡地平Nicardipine乌拉地尔Urapidil,一级预防,一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。生活方式的改善可以降低血压。,ArchInternMed.1997;157:2413-2446.,Case1:56岁，男性，会计师。以发作性头晕一年，头疼伴耳鸣一周为主诉入院。一年前每于工作紧张或劳累时感觉头晕，经检查发现血压155-160/95-98mmHg，曾间断服用复方降压片。近一周来时有头痛、耳鸣，且睡眠不佳，血压170/100mmHg，为明确诊断来诊。病来饮食与二便均正常。既往无心肾疾病、脑血管病和糖尿病病史。吸烟28年，每天10-30支。母亲患高血压病，病故于脑溢血。,体格检查Bp168/97mmHg，P97次/分，体重68Kg，睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈软，未闻及颈部血管杂音，双肺呼吸音清，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁中线内0.5cm处，范围2.5cm，心前区未触及震颤，叩诊心界不大，心率97次/分，心律规整，主动脉瓣区可闻及较柔和的2级收缩期杂音，伴第2心音亢进。腹软，肝脾肋下未触及，未闻及腹部血管杂音。颈动脉、桡动脉和足背动脉搏动良好。,辅助检查尿常规未见异常，Glu5.6mmol/L、K+4.8mmol/L、Cr76.6mol/L，BUN5.9mmol/L,cholesterol6.5mmol