右心漂浮导管检查-张晓春

.右心浮游导管检查，复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管研究所张晓春，一，右心导管发展简史，1929年，华纳医生(ger )在同事的帮助下，将特殊的x线难以透过的塑料管(泌尿外科导管)送入自己的手臂，最终送入右心房，感到不适、WernerForssmann是右心导管的创始人，BerlinUniversity(GER )、dr.dickinsonwoodruffrichards (us ) myocardial disease； Pericardialdisease； Congenitalheartdisease； Aorticdissection； Pulmonarydisease； Pulmonaryvesseldisease；右心浮游导管检查适应证(1)，辨别诊断肺动脉高压的肺动脉高压类型，如左心疾病相关的肺动脉高压还是第I类肺动脉高压，测定从左向右分流的肺动脉高压，判断肺动脉高压治疗的效果。 右心浮动导管检查的适应证(2)，对决定手术的心血管患者进行诊断，术前要掌握肺动脉压和肺动脉阻力的状况，判别是否有手术禁忌的先天性心血管疾病患者考虑手术治疗，术前要了解心脏和大血管的功能和解剖状况， 应协助决定手术是否必要和手术方法.右心浮置导管检查适应证(3)、肺源性心脏病、肺动脉狭窄、心包疾病、肺动脉瓣狭窄、闭塞性肥厚性心肌病等诊断的大静脉腔和心腔注射药物和输液，其中肺动脉注射溶栓药物治疗肺动脉栓塞具有重要价值5、右心浮游导管检查禁忌证(1)，患者为急性感染的细菌性心内膜炎或动脉内膜炎； 急性心肌炎活动性风湿病近期发作性心律失常，特别是室性心律失常多发的凝血功能异常，右心浮游导管检查禁忌症(2)，洋地黄中毒心力衰竭肾功能衰竭肺动脉高压，严重慢性心律失常，晚期缺氧慢性肺源性心脏病患者能否合作，家属不愿意。 右心浮置导管检查禁忌证(3)，低血压平卧不宜低血氧饱和度(吸氧后90% ) .6、浮游导管检查并发症(1)、穿刺：血肿、气胸空气栓塞和气囊破裂：原因是导管长期留置，多次重复使用，膨胀超过1.5ml可引起气囊破裂，而血液吸收气囊胶乳中的蛋白逐渐失去弹性、膨胀多次不使用，重复使用后破裂的发生率约为5%； 管道保存温度低于25；少量空气(2ml )进入血液中，一般不易发生栓塞，但有左右分流的患者，0.5ml空气进入动脉系统，也可能发生脑血管或冠脉栓塞。 漂浮导管检查并发症(2)，心律失常：输管中应仔细观察压力曲线，同时进行心电图监测，迅速诊断和处理，床旁需要除颤器。 心律失常是最常见的并发症，我中心统计心律失常的发生率约为3%。 包括室性心动过速、室性心动过速、心房或室颤、右束支传导阻滞、期外收缩或心脏完全阻滞，多数心律失常主要是由于导管尖端刺激敏感的心内膜或瓣膜或导管向右室弯曲。 室性心动过速和心室颤动导致的死亡已有报道，导管进入右房后，应使气囊膨胀，复盖导管前端。 据报道，在插入右室前静脉注射利多卡因(1mg/kg )，心律失常的发生率明显减少，发生心律失常时，应立即静脉注射利多卡因或稍微退出导管。、浮游导管检查并发症(3)、导管扭伤结节：导管心内结节多发生于右室，导管柔软，管径小，插入过快或力过强，可扭伤导管，表现为： (1)记录右室压迫时心室颤动导管从右房或右室向前移动15cm，但右室或肺动脉压中尚未记录的(3)床边x线片查明原因。 处理方法： (1)返回导管，重新配置；(2)在x射线透视下将结移动到导管前端部；(3)退出困难时，用冷生理盐水解除插入管腔或导管内的电线后退出；(4)收紧结，慎重退出，但三尖瓣或肺动脉瓣的损伤，腱索或乳头肌的损伤，甚至发生断裂浮游导管检查并发症(4)，肺动脉破裂和肺出血： Paulson等报道19例采用浮游导管的肺破裂患者，其中11例死亡，肺动脉破裂的发生率占0.2%。 常见原因是气囊膨胀过快或长期压迫肺动脉分支。 多见于肺动脉高压、高龄患者、心脏瓣膜病等。 长期肺动脉高压易使肺动脉脆弱而损伤，导管前端偏向一侧血管壁，因心脏收缩动作磨损而破裂出血。 临床症状为突然咳嗽、咯血、呼吸困难、休克。 Paulson示肺动脉破裂者19例出现咯血，肺泡及进气道血氧化，咯血均为红色，肺部听诊可闻及水泡声。 肺动脉破裂发生后，病情迅速恶化，延期治疗后患者迅速死亡。 为了减少这种危险，气囊膨胀过程应在肺动脉波形的特殊观察下缓慢进行，记录在PAWP中后停止膨胀，释放气囊，膨胀量应在11.5ml、1020s以内完成。 在肺动脉破裂患者的治疗中，为了防止肺脏流入健侧肺，应将患者的肺保持在低位(通常是右肺)。 必要时先行支气管镜检查，确定出血部位，进行堵塞和气管切开，失败时考虑肺叶和全肺切除。 悬浮导管检查的并发症(5)，血栓形成和栓塞：导管留置时间过长，血液中纤维蛋白附着在导管周围，导管前端位置接近埋入状态，血流变慢，管腔长时间不清洗，休克和低血压患者变成高凝固状态等，血栓容易形成。 制造导管的材料对血栓形成也有重要影响，有很多报道称聚氯乙烯属的血栓形成性材料，聚氟乙烯制造的导管容易形成血栓。 寺田康等人表示，20岁的男性患者，留置浮游导管后第3天血小板开始减少，第6天血小板减少到45109/L，骨髓像、凝血酶时间、纤维蛋白分解物、纤维蛋白原的测定均正常，拔管后血小板上升，5天后血小板恢复到186109/L，血小板减少到浮游导管表面的血栓血栓形成后，相应的静脉阻塞症状如上肢浮肿、颈部疼痛、静脉扩张等应重视预防，留置期间缓慢滴注肝素液，每12h用0.001%肝素生理盐水或5%葡萄糖肝素液冲洗管腔，对高凝患者进行积极抗凝治疗，有效形成血栓再次，为了在悬浮导管置入过程中也能有意识地预防肺梗死，得到最佳数据，导管前端进入肺动脉的主要分支，即使气囊不充满，右心收缩时，导管也会进入肺小动脉的远端。 导管插入过深，引起难以察觉的肺小动脉节段性梗塞时，无症状，也可能出现PAWP波形和数值。 因此，必须细致频繁地用荧光和x线照片观察，气囊膨胀过度，长期受压，气囊周围形成血栓，肺小动脉血液循环障碍引起梗塞。 通常梗死范围小，症状多，严重者出现胸痛、突发呼吸困难、咯血等症状。为了预防和迅速的诊断处理，必须持续观察肺动脉压力及其波形。 肺动脉压力及其振幅下降，应警惕此并发症的发生。 发现导管顶部有楔入，应稍稍退管，膨胀不得超过1.5ml，PAWP不能连续监测，最大不得超过20s。 浮游导管检查并发症(6)，感染：感染性并发症包括置管局部炎症、脓肿及全身性败血症，感染来自穿刺置管时或置管后无菌操作观念不足，机体其他部位存在感染病灶。 其病原菌多为致病性葡萄球菌、真菌、大肠杆菌和类白喉菌等。 我院浮游导管平均留置时间为23天后拔管，未发生留置感染，与有关报道一致。 Garuther和Sise等人报告，留置管4872h内感染性并发症与时间没有明显的线性关系，浮游导管超过72h时感染性和非感染性并发症显着上升。 7、压力资料分析(1)，右心房压力：右心房压力高于胸腔内压力接近大气压，其平均压力在06mmHg之间(胸部前后径中点为零点时)，或者在05mmHg之间(背部上方10cm为零点时)，易受呼吸影响，深吸气时为- 7 一般认为右心房的平均压力超过10mmHg时过高。 一般在右心衰、三尖瓣狭窄或闭锁不全、肺动脉高压或肺动脉瓣狭窄引起右心室压力显着上升时也会引起右心房压力上升。压力数据分析(2)，右心室压力：右心室收缩期压力正常在1525mmHg之间，舒张末期压力正常在05mmHg之间，吸气时上升至15/-6mmHg，呼气时上升至30/7mmHg，咳嗽时上升至80mmHg。 一般认为，右心室收缩压超过30mmHg时过高，肺动脉高压和肺动脉口狭窄的右心室舒张末期压力超过10mmHg时过高，右心衰竭和心室适应性不能充分影响心室舒张期的充盈。压力数据分析(3)，肺总动脉压力：肺动脉收缩压与右心室收缩压相同程度略低，正常时1225mmHg之间，舒张压413mmHg之间，平均压1018mmHg之间，肺动脉压也受胸腔内压力的影响。 肺动脉收缩压高于30，平均压高于20mmHg，均可视为肺动脉高压。 左心衰、二尖瓣病、慢性肺疾病、特发性肺动脉高压等常见肺动脉压下降多见于肺动脉瓣口狭窄的患者。压力资料分析(4)，肺楔压：肺微血管压，平均压力正常在510mmHg之间，这是心导管前端嵌入肺小动脉末梢部，堵塞肺小动脉测得的压力，接近左心房压。 认为肺楔压超过12mmHg会升高，可见于左心衰竭、二尖瓣病变、左心室舒张充盈阻碍等。8、血氧数据的分析(1)、血液的氧饱和度的数值以容积%表示血液100容积中含有多少容积的氧、例如氧的含量为17容积%、血液100ml中含有17ml的氧的方法。 绝对值。 另一种显示方法是用血氧饱和度表示某血液标本的实际氧含量与该标本与氧充分接触后测得的氧含量之比。 相对值。血氧资料分析(2)、下腔静脉血中氧饱和度7688%上腔静脉血中氧饱和度6684%右心室血中氧饱和度7286%右心室血中氧饱和度6484%肺动脉血中氧饱和度6585%肺小动脉血中氧饱和度9397%、血氧资料分析(3)、SVO2:混合静脉血中氧饱和度，我们一般是肺动脉吗？ 右心房吸收上腔、下腔和冠状静脉窦3处血液，其中下腔静脉血约占5560%，上腔静脉血占4045%，冠状静脉窦血占5%。这三处血氧含量均不同，冠状静脉窦血氧含量最低，在右心房，有时即使在右心房，这三处血液仍未充分混合，这两心室会产生所谓的“层流现象”，血液进入肺动脉后充分混合，因此混合静脉血从而提高了肺动脉的可靠性反应是整个生物体供氧的关系。 氧的供给不足，或者氧的消耗超过供给，从静脉返回右心的血中氧减少。 Svo265%(Svo2的正常参考范围为65%75% )反映了这种不平衡。 由于svo2在预后上的重要性，因此被用作高乳酸血症和死亡的预测指标。 而且，其发生必须早日发生心理功能衰竭、休克等。 对于重症患者来说，该指标比心率、血压等更为敏感。 血氧资料分析(4)，ScVO2:中心静脉氧饱和度，ScVO2取自上腔静脉和右腔。 上腔静脉scvo2略低于右心房scvo2，无休克时可更准确地反映svo2。 无论有无休克，右心房饱和度与svo2无显着差异。 对于休克患者，情况正好相反，上腔静脉scvo2多高于svo2差异可达518%。 血流从脾脏、肾脏和肠系膜床再分布到脑和冠脉循环，包括冠状窦的不饱和血(30% )，有助于说明该观察结果。 因此，在休克状态下，上腔静脉scvo2通常高于真正的svo2。 在重症患者复苏中，scvo2监测在组织缺氧和细胞氧利用障碍方面已证明是体