性早熟诊治2006修改

性早熟的诊治,中山大学附属一院儿科杜敏联,概 况, 定义：第二性征提前呈现 （女8岁，男9.5岁） 正常青春发动年龄年代提前 趋势和性早熟年龄的界定,性早熟,正常青春发动的机制,下丘脑GnRH脉冲释放,性腺发育,性甾体合成,第二性征呈现,正常青春发动的机制,GnRH神经元激活机制,青春发育的临床判断, 性腺增大 卵巢 B超见容积1ml,睾丸 容积4ml,睾丸容积测量模具图,青春发育的临床判断, 乳房发育 女性 首现副性征 男性 50 有小乳腺结节（期）,乳房分期,青春发育的临床判断, 外生殖器发育 为性激素作用 阴道粘膜增厚肿胀 大小阴唇着色，小阴唇增厚,在雌激素作用下处女膜肿涨、增厚,青春发育的临床判断, 性毛 阴毛 腋毛,女孩的阴毛分期,青春发育的临床判断, 性毛、阴毛、腋毛,男孩的阴毛分期,青春发育的临床判断, 青春期线性生长（身高）突增 促生长轴性腺轴的协同调控 是青春期重要特征 突增峰速度（PHV）,青春期身高生长突增,性早熟分类, 中枢性（真性）GnRH依赖性 完全性 部分性 单纯性乳房早发育 单纯性阴毛早发育外周性（假性）非GnRH依赖性 同性性早熟 异性性早熟大部分器质性,病因 器质性：肿瘤，炎症 先天性下丘脑异构瘤， 蛛网膜囊肿长期性激素接触 假性（外周性）早熟： 先天性肾上腺皮质增生症 睾丸，卵巢自律性疾病 外源性性激素？,中枢性性早熟,特殊类型 原发性甲状腺功能减退-TSH与 LH， FSH的同源性（细胞及-亚基） T3TSH细胞肥大 -亚基 LH(但激发后不) 特发性,中枢性性早熟, 临床表现 性征发育 PHV 骨龄增长加速 成年身高受损,中枢性性早熟, 遗传性疾病先天性肾上腺皮质增生症：21-羟化酶， 11-羟化酶缺陷 家族性高睾酮血症McCure-Albright综合征 性早熟皮肤咖 啡斑，骨囊性纤维变,外周性性早熟,McCure-Albright综合征, 后天性疾病 性腺肿瘤 卵巢颗粒细胞瘤，性索瘤， 卵巢囊肿，睾丸肿瘤 肾上腺皮质肿瘤：分泌皮质醇为主 分泌雄激素/ 雌激素为主 外源性性激素 误服：避孕药，中药制剂，“口服液” 外用：皮肤吸收,外周性性早熟, 步骤 确定早熟 副性征早现（女8岁，男9.5岁） 骨龄超前一岁以上(可以正常) 同性性早熟：副性征为原性别的副性征 异性性早熟：与原性别矛盾的副性征,性早熟的诊断, 鉴别中枢性或外周性 临床 中枢性：性征发育呈进行性 呈现生长加速 性腺增大：男孩睾丸4ml 女孩B超下卵巢1ml，有多个 卵泡，直径4m 外周性：女孩乳晕、阴唇深着色 阴道分泌物与乳房发育不相称,性早熟的诊断,辅助诊断 1、GnRH激发试验 3g/kg或100g /M2 皮下注射0，60，120分钟 测LH，FSH。次晨测性激素 中枢性 LH峰12 IU/L（放免） LH/FSH1 外周性 LH，FSH极度低下 2、基础LH，FSH 男孩必查HCG 3、IGF-1,性早熟的诊断, 明确有无器质病变 中枢性 鞍区CT，MRI对所有男孩 和6岁女孩或成熟速度过快者 外周性 女孩同性 卵巢肿瘤 异性 肾上腺，卵巢 男孩 下丘，垂体，肝，睾丸， 纵隔，肺（分泌HCG肿瘤）临床随访 性征进展,性早熟的诊断,目的 最大程度减少患儿与同龄人的差距 改善成年身高 控制和减慢副性征和骨龄的进展 预防初潮早现 恢复实际生活年龄应有心理行为,女孩真性性早熟的药物治疗,生长/成熟平衡 开始发育时基础身高 身高突增速度 广州地区 PHV年龄10.80.8岁 8.4cm/年 峰后 1年6.21.9 cm 2年4.12cm 3年2 cm（BA14）,成年身高决定因素, 发育至停止生长（骨骺闭合）的年限 骨龄成熟度简明标志 改善成年身高的治疗要求 实现二个追赶 身高年龄（HA）对骨龄（BA）的追赶 生活年龄（CA）对BA的追赶,成年身高决定因素,有效药物： 实现生长/成熟正平衡 抑制BA不抑制生长 促进生长而不促进BA增长,真性性早熟的药物治疗,天然GnRH10肽 降解部位第6位甘氨酸 GnRHa人工置换甘氨酸 抑那通：D-亮氨酸L-甘氨酸 达菲林：D-色氨酸L-甘氨酸,GnRHa类似物对真性早熟治疗,延长半衰期，增加受体、亲和力 作用时间延长 生物活性增强 受体降调节 受体后转录抑制 LH性腺发育抑制E2要求：抑制力强，持续，稳定E2低水平 进展缓慢的CPP不需治疗,GnRHa治疗ICPP指征,生长潜能严重损害，有剩余生长潜能 BACA 2年 发育进程过快（慢者不用） 预测成年身高： 男160cm 女150cm BA：男13岁 女12岁,GnRHa治疗CPP, 剂量 首剂80100g/kg 2周加强1次（有初潮者与首剂同量） 以后每4周1次，60100g/kg 或30kg 3.75mg 30kg 1.88mg停药BA=12岁,注意： 操作 早期撤退性出血 监测指标 性征进展：乳房、睾丸大小、卵巢大小 身高：23个月1次（头6个月），6月以后 合适的生长速度45cm/年 骨龄：46月1次 垂体-性腺轴抑制LH，E2、MI、卵巢B超,GnRHa治疗CPP, 2年疗程 终身高增加5cm 90左右遗传身高 停药后半2年月经来潮,GnRHa治疗CPP疗效,GnRHa对生长影响, 头6个月生长速度（GV）改变小 6个月后GV GV4cm/年影响终身高 GV 影响因素 遗传 BA（11岁开始）生长板衰老 GnRHa剂量,GnRHa致GV减速对策,生长激素联合GnRHa rhGH 1.0 IU/kg wk 使骨龄相应GV加倍 BA=13岁 67cm/yr BA11岁 810cm/yr,年龄对骨龄追赶：BA/CA1 身高年龄对骨龄追赶：HA/BA1 身高SDSba 预测成年身高增长 如BA/CA1/2 2年改善成年身高5cm 实现生长/成熟正平衡,GnRHa疗效判断, 剂量 与生长/成熟关系 开始治疗的骨龄（对剩余生长潜能判断）12.5 岁不用 生长潜能（遗传，骨龄） 疗程 至少2年 停药 女BA12.5y，男BA13.514y,影响疗效因素掌握, 停药后性腺轴的恢复，生长轴恢复 3个月内副性征再发育 6月2年月经来潮,GnRHa对生殖轴的远期影响,LH激发值 LH/FSH 卵巢 MBI 活产 (停药45年) (SDS) 分娩异构瘤(18) 正常青春 2.70.3 14.912.9 (11例) 2ICPP (32) 期范围 2.6 0.1 7.62.2 25.2 2正常 上2组 5.24.8 5.42.5,J Clin Endocrinol Metab 1999,84(1):44-9,结论：对LH反应低，卵巢大，肥胖远期影响应进一步观察,甲地孕