神经重症监护与治疗杨静

神经重症监护和治疗,包头医学院第一附属医院神经内科 杨静,概念及概述,危重病监护治疗学是现代医学中一门新兴学科，以加强医疗病房(intensive care unit, ICU)为基地的重症监护治疗有40年的历史。但是，神经科加强医疗病房(neurologic intensive care unit, NICU)在国际上开展时间很短，尚未形成固定的模式和规范化程序，我国在此方面处于萌芽阶段，一切都刚刚起步。NICU兴起和发展对于提高神经病学整体治疗水平至关重要，发展NICU势在必行。,监护的重要性,严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。,NICU的基本模式入住NICU的标准NICU的基本设备,1、NICU的墓本模式:,NICU目前没有成熟的模式，国际一般流行的方式有以下三种。 （一）神经内外科联合模式 （二）与普通ICU联合模式 （三）单独神经内科ICU模式,哪些病人需要进入ICU?,2、什么样的患者应该住进NICU?,1.蛛网膜下腔出血 出现嗜睡、昏睡和昏迷。病程不到1周。神经系统症状不断恶化。并发癫痫和神经源性肺水肿。出现吸入性肺炎和心律失常。 2.大脑半球出血 出现嗜睡、昏睡和昏迷。 CT上发现脑干移位。高血压，血压波动明显。反复癫痫发作。并发凝血疾病。需要机械通气。,2、什么样的患者应该住进NICU?,3.小脑和脑干出血 出现嗜睡、昏睡和昏迷。CT或临床有脑干受压的征象。心律失常。需要机械通气。 4. 脑静脉血栓 出现嗜睡、昏睡和昏迷。OCT上发现出血性梗死。癫痫。怀疑肺栓塞。 5.大脑半球梗死 出现嗜睡、昏睡和昏迷。CT上出现脑水肿或梗死后出血的证据。癫痫。心衰。 6.基底动脉闭塞 出现嗜睡、昏睡和昏迷。需要机械通气。 7. 小脑梗死 出现嗜睡、昏睡和昏迷。CT或临床上有脑干受压的证据。心律失常。 8. 急性细菌性脑膜炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷。CT上脑水肿的证据。尽管使用抗生素，但是神经系统症状继续恶化。癫痫。休克。肺浸润。,2、什么样的患者应该住进NICU?,9. 脑脓肿 出现嗜睡、昏睡和昏迷。CT上发现多处病灶。癫痫。 10. 病毒性脑炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷。CT上出现脑水肿的证据。癫痫。 11. 癫痫持续状态 出现嗜睡、昏睡和昏迷。需要机械通气或气管插管。静脉注射足量苯妥英钠的情况下仍有发作。躁动。 12 .格林巴利综合征 肺活量18ml/kg，或下降了50呼吸困难。临床快速进展。在血浆交换治疗时出现低血压。肺炎、肺脓肿。 13 .重症肌无力 胆碱能危象。肌无力危象，伴有神经肌肉衰竭(肺活量18ml/kg，或下降了50)0球肌无力。,3.NICU的基本设备,诊断设备监测设备治疗设备,诊断设备,(一) 经颅多普勒(TCD)（二）脑电图（三）诱发电位（四）肌电图,(一)经颅多普勒(TCD),主要用于血流速度的监测，在NICU中用于蛛网膜下腔出血后血管痉挛、急性缺血性卒中和脑死亡的判定。,（二） 脑电图,在NICU中脑电图主要用于脑血管病、脑炎、癫痫和脑死亡的监测。在缺血性脑血管病中，监测脑电图可以证实脑血流和缺血的恶化，如果缺血侧出现连续多相波和/波减慢或受抑制，提示功能恢复差，相反，无慢波和波减低者恢复较好。在脑炎诊断中，脑电图是重要的辅助检查指标，尤其是病毒性脑炎，在单纯疤疹病毒脑炎时颞叶出现多相波。在癫痫患者，脑电图可以发现癫痫波，指导临床用药。在脑死亡判定中，脑电图出现电位静息是必不可少的指标。,（三）诱发电位,NICU使用的诱发电位主要是BAEP和SSEP。BAEP可以反映脑干完整性，如果V波异常提示脑干受压。同时，诱发电位也是判定脑死亡的指标。,女性，43岁，左外囊出血，生存。动态观察SEP级别降低。图2-1-14A 第一天，SEP分级III级，左侧N20消失；图2-1-14B 第七天，SEP分级转化为I级，左侧N20出现。,监测设备,（一）生命指征监测（二）颅内压监测（三）血流动力学和脑氧供监测（四）凝血和纤溶状态监测,治疗设备,呼吸机 除颤仪 心电图机输液泵 营养鼻饲泵 气管插管级气管切开的急救器材,一、生命体征的监测二、神经功能的监护三、颅内压的监护,（一）体 温 问 题,体温增高的原因及其特点反应吸收热 蛛网膜下腔出血，以物理降温为主 中枢性高热 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。 感染 抗感染治疗目前临床体温的处理方法一般降温治疗性低体温,一般降温的方法,对年轻患者、体质较好者采用铺冷水床垫，头部置颅脑降温仪年老体弱者采用冰帽及自制冰袋放置头部、腹股沟、腋窝等大血管处进行降温对冷刺激特别敏感者，只在头部置冰块或冰帽必要时口服对乙酰基酚,,Company Logo,亚低温治疗,亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠,具体方法为降温毯或者血管内降温仪+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸,为目前国内外临床最常用的降温方法。,+,+,,（一）原理,使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用;降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;提高血氧含量,促进有氧代谢;改善心肺功能及微循环。,,（二）适应症,高热惊厥,其他,,（三）低温治疗的时间和治疗窗口,脑缺氧耐受的时限只有5分钟，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗。ILCOR(国际急救与复苏联合会)声明中认为, 降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床4-6 小时后开始低温治疗也能获得显著的效果。,,国际复苏联合会（ILCOR） 基于目前的证据, 提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行1224小时的持续亚低温治疗。临床资料表明持续亚低温治疗4872小时有较好的疗效。也可维持更长时间，应根据病情需要调整。,四、实施方案,四个明确的步骤 病员的纳入和排除 亚低温的诱导 亚低温的维持 复温,观察,观察病人的意识，瞳孔，生命体征。 临床常用药物为： 卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+NS250ml 冬眠I号（氯丙嗪，异丙嗪，哌替啶） 冬眠II号（海德琴，异丙嗪，哌替啶） 依据病人体温降低情况，血压，脉搏，肌肉松弛程度决定给药速度，当体温降至亚低温水平，肌肉松弛时，可适当减少用量减慢速度。,亚低温的诱导及维持,血管内降温 血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内； 降温效果迅速，但实施技术复杂 ，医生操作的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响其实施速度。,控制台/显示屏,盐水袋,冷却/加热器,蠕动泵,冷却剂槽,温度探头接口,CoolGard 3000,CoolGard 3000工作流程图,盐水袋,流速指示器,防气阀,蠕动泵,热交换线圈,冷却槽,导管,冷却泵,冷却/加热器,患者,方案 : Cool Line Catheter,Can be used for up to 7 days可以持续使用7天,8.5 or 9.3 Fr.032” 导丝 guidewire (Seldinger technique) 22 cm longDuraflo (Heparin) 肝素涂层 coated不透射线 Radiopaque 介入包 Insertion Kit,4 mm,5 mm,2腔或3腔导管,血管内降温,CoolGard 3000 连接患者,中心体温控制和中心静脉插管通路,如何工作:,静脉血流经每个球囊时被冷却,冷却的盐水流入球囊内Cooled saline flows within balloons,Closed-loop system no fluid infusion密封系统-无液体进入到体内,,Company Logo,复温,过早复温有害,推荐缓慢地复温, 防止出现反弹性高温加重脑损害。当停止使用降温措施后, 机体常能缓慢自然复温。当体温升至36 时可适当应用些降温措施来保持这一温度, 以防止复温后反应性高热。注意补充液体，防止复温后低血压的出现。,,并发症,亚低温疗法的保护效果明确,但治疗过程中也可能产生一些并发症,主要 包括:呼吸道感染、心律失常、凝血功能障碍、高血糖、电解质紊乱等。因此,亚低温治疗期间,对患者的密切监护尤为重要, 加强防止并发症。,（二）、循环功能监护,1、 心率、心律、心电波形监护 中枢性心率改变：心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。特点：心率变化突然，无规律性。心动过速可用受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量 不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。,2、 中心静脉压监护 正常值为812 mmH2O。在血液动力学方面中心静脉压是一项判断病人心功能和血容量状态的一项重要指标。特别脑水肿、颅内压增高病人的治疗，可借助此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量和速度,（三）血压的监护,血压过高 (18.7/12kpa或140/90mmHg). 原发性高血压：选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血； 颅内高压导致高血压： 脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高血压过低(30次/分，则为呼吸过快。神经内科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢 当呼吸45mmHg严重增高 20mmHg必须处理 持续在35-40mmHg预后差,颅内压变化的体积/压力关系,重视颅内压增高的临界点,颅内压有一定的代偿能力，当这种代偿机能消耗之后，同样量的体积增加，即使其量少到1 m1，也会引起颅内压的急剧增高。最后，只要附加任何一个其他颅内压增高的因素，如肺部并发症、咳嗽、用力大便、主动翻身等， 也会打破颅内压的病理性平衡， 促发脑疝形成,压力-体积曲线对护理的思考,体位：头部和上身抬高2030度避免外物或体位压迫颈静脉避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液避免患者腹压增高的一些动作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主动用力的运动等翻身时保持头在中立位,颅高压病人护理注意事项,脱水剂的使用注意事项125ml甘露醇要求20min用完甘露醇不纳入液体入量的计算甘露醇使用的时间间隔问题甘露醇使用安全性问题：确保液体入量和合理渗透压（180310mOsm/L）,病因,急性脑疝的监测,解剖学基础 图示,枕骨大孔,解剖学基础 图示,不同脑疝 示意图,(a)大脑镰下疝 （扣带回疝）(b)小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）(c)枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）,两种脑疝示意图,小脑幕切迹疝的临床表现, 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安； 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反