中医住院病历评分标准

中医住院记录质量评价标准科贝尔：床号：病人名称：住院号码：医疗记录作者：临床诊断：项目脖子标准除以价钱缺陷说明减分标准给打分缺陷说明减分标准给打分自评果评自评果评第一个页面10分*医疗信息不足5个或更多乙级医院感染栏没有填写2*传染病泄露乙级手术没有填充或有缺陷2*西医主要诊断选择错误乙级药物过敏未填充或有缺陷2签名不足2其他诊断未填充或有缺陷0.5/项目入河医院记忆记录20分*没有住院记录或未按时完成。乙级家族史有缺陷或空缺第1项/项一般专案建立未完成0.2/项目体检阳性迹象或有确认意义的语音迹象有遗漏。2/项目地址有故障或无法导出第一次诊断1-3专业领域还没有记录在案。2/项目现有兵力有空缺2/项目专业情况记录有缺陷。1现有兵力有缺陷2/项目对缺陷或空缺的辅助检查0.5-2过去的历史有缺陷或空缺1-2/项目缺陷或空缺的初步诊断(被检查案例未列出可能性较大的诊断)。1-2/项目个人事务有缺陷或空缺1-2/项目伪签名或签名未标准化。2婚姻历史有缺陷或空缺1-2/项目记录经过45分*第一次疾病记录没有按时完成。乙级结构记录有缺陷第3页/主题*第一次疾病记录辩证基础、诊断标准和诊断和治疗计划乙级班次记录中存在缺陷或空缺扣1-3在第一个过程中，案例特性写入未标准化。3记录以前(以前)的缺陷或空缺1-3初步诊断没有标准化1/地点*死亡病例讨论记录不足乙级诊断不明确的情况没有用鉴别诊断进行分析3特别检查(治疗)操作没有记录或有缺陷1-3中医的辩证依据和西医的诊断依据不全面、不准确。1-3出院前一天的病情记录2西药的诊断和中药鉴别诊断1-2*缺乏副总经理以上的专业头衔轮记录乙级诊断和治疗计划中，检查、中西医治疗、中药调整等内容不具体第1项/项三级医生没有及时会诊2/项目项目脖子标准除以价钱缺陷说明减分标准给打分缺陷说明减分标准给打分自评果评自评果评记录经过45分状态更改未记录或未分析2/项目日常病房没有及时记录2/项目中西医学治疗措施没有记录下来2/项目出院前上级医生同意的记录不足2中医治疗(针灸、药物、手法等)没有辩证法和缺课2/项目新手术，重大或困难的手术不足术前讨论记录乙级*理性、法律、处方、药物有缺陷乙级术前讨论记录有缺陷1-3*主要疾病的辩证法有明显的缺陷。乙级术前空缺和麻醉医师病房记录2检查结果异常不足分析，处理2/项目麻醉记录有缺陷或空缺1-5特别检查(治疗)没有记录下来第3页/主题*手术记录或手术记录作者不符合要求。乙级医生的指示没有记录原因2/项目手术记录有缺陷2/项目有没有抢救记录的医生的指示乙级术后经历记录中有缺陷或空白项目1-3出院记录5分出院记录(死亡记录)有缺陷1*死亡记录有重大的缺陷，包括进化、救援经历、死亡原因和死亡诊断乙级辅助检查5分缺少与诊断和治疗相关的报告第2章有医生的吩咐台，辅助检查申报单不足第1章基本要求和伪命令5分*医疗记录更改/伪造/复制导致的原则错误乙级签名被篡改了，无法辨认2*缺少医疗记录页面乙级医疗记录楣窗填写不完整0.2/项目*模仿医疗记录或替代他人签名乙级医生的指示没有签名，或者不是医生的指示1/地点计算机打印医疗记录缺失伪手写签名1知情同意10分*有创检查(治疗)，手术不足同意书乙级放弃急救患者(委托人)签名的同意书2*有创检查(治疗)，手术遗漏同意书有缺陷2/项目同意书的内容有缺陷1/地点慈悲项目缺失患者(校长)签名同