2月普外科业务学习---外科危重病人的临床营养支持治疗

普通外科业务学习记录时间2015年2月10日下午333616: 00-17: 00地点主持人XX副局长主讲人参加人员重症外科患者的临床营养支持临床营养支持已广泛应用于内外、儿科和重症疾病领域，是治疗重症患者不可缺少的重要因素，其理论和临床实践日益成熟。临床营养支持已被公认为21世纪10大医学的发展之一。危重患者的基础疾病不同，经过不同，原营养状态不同，受损器官不同，因此营养支持更加复杂。本文分析了重症患者的代谢特点，并指导了这类患者如何获得临床营养支持。I .重症监护室患者的代谢特征：病危患者在各种压力状态下发生了以新陈代谢为主的一系列代谢平衡障碍，表现如下。1.高能消费代谢；主要与神经内分泌学及全身炎症反应有关，也受患者体温、意识状态、肌张力、活动、治疗等的影响。病越严重，能量消耗越多，高能量消耗以分解代谢为主，临床上不能充分满足病人对营养的需求，因此适当减少这种高代谢反应是有益的。2.高分辨代谢：尿氮排放增加，负氮平衡明显。特征许多瘦组织和内脏蛋白质分解提供了能量、氮源，具有强制性，外源营养基质不能减少这种分解代谢，即自噬现象。3.高血糖：由于炎症介质、细胞因子、神经内分泌系统，重症患者的葡萄糖代谢以糖代谢增加为特征，但直接氧化葡萄糖，减少供给，增加无效循环，提高血糖；胰岛素抵抗，糖利用障碍。4.免疫功能障碍：初期主要表现为某种程度的细胞免疫抑制，随着病情的进展，持续的高分辨代谢会带来低蛋白-热卡为主的营养不良和胃肠屏障功能障碍，对身体的免疫功能有很大影响，使各种感染并发症更容易结合。5.胃肠功能障碍：早期神经内分泌和全身炎症反应的影响，缺血再灌注损伤，局部组织代谢障碍，胃肠功能障碍。长期禁食和胃肠营养会损害胃肠功能。表现为肠道细菌，毒素异位，免疫功能损伤。二.危重患者营养支持的必要性1.在ICU内40%到100%的患者存在不同程度的营养不良；高能消费需要很多营养素。代谢调理；4.特殊营养气质需求。三.重症监护室患者营养支持的难点1.高分解代谢，高能耗；2.高血糖；多种长期功能障碍；并发症很多。胃肠功能程度不同的障碍。四。对重症监护室患者实施营养支持(a)危重患者营养支持的基本原则1.渐进安全的第一步；合理的能源供应避免了过度的营养。提供适当的蛋白质(氮量)以降低热氮量。4.胃肠管有功能，可以安全应用的情况下使用。稍有不足，用肠外(静脉)补充；实施过程需要密切监测。(b)营养支持时间重症患者的早期压力反应、高分解代谢状态、呼吸、不稳定周期、恒虚泰障碍、高烧，此时进行营养支持，不仅不能全部利用，还会增加身体负担，造成不良影响。因此，必须把握适当的时机，提供营养支持。营养支持时间：1.呼吸、循环稳定、内部稳态校正；血糖控制很稳定。没有明显的出血倾向。调节体温；肝肾功能不全在治疗后趋于稳定。胆道梗阻解除。(c)重症监护室患者营养方案设计1.热卡估计：(1Kcal=4.18KJ)基础热消耗(BEE)计算：通常使用Harris-Benedict公式：男：bee (kj/d)=(66 13.7w 5h-6.8a) 4.18女：bee(kj/d)=(665 9.6 w 1.7h-4.7 a)4.18其中w是重量(Kg)，h是高度(cm)，a是年龄(3)您也可以使用估计方法。无压力状态：126-147 kj/(kgd)轻微压力状态：105-126 kj/(kgd)正常压力状态：42-105 kj/(kgd)严重压力状态：84 kj/(kgd)每日休息栏(REE)REE=BEE压力系数压力原因压力系数无并发症的大手术1.0 1.1中度创伤；中度腹膜炎1.25严重损伤、感染、器官衰竭1.3-1.6烧伤面积身体表面积40% 2.0总每日需要量：包括烦躁的肌肉工作活动10% 25%；发烧每一度增加了5%到10%。2.决定热氮比和糖脂的比率：重症患者N:列=13336200 13336100；Glu可占用60%(最大注入速度4-5mg/KGM in)。脂肪可达3% 30%(败血症可达50%)。3.必须充分补充各种微量元素、电解质、维生素。为了安全，我们目前建议使用低热卡，从普通的20-25 kcal/kgd逐步递增到目标值。(d)营养支持的方法和选择：只有胃肠管有功能，可以安全使用时使用.当然，具体的选择原则要根据病情、营养支持时间等多种因素来考虑。两种营养方法不是竞争，而是互补的。1.重症患者肠内和肠外营养支持的临床应用原则：A.重症患者有营养不良的危险，必须通过营养监测判断是否需要正式的营养支持。B.严重患者预计口腔摄取5 7天不能满足营养要求，应提供复合胃肠营养支持；C.需要营养支持的患者首先考虑肠内营养途径。D.当肠内营养不能实现时，考虑应用肠外营养，尝试肠外营养。肠内营养禁忌A.肠内营养支持的前提条件是胃肠功能的部分或全部正常，远端部长没有关闭，安全，不符合上述条件，可以视为肠内营养禁止症。B.以下情况应考虑推迟或谨慎使用肠内营养：1) 3个月以下的婴儿；2)短肠综合征早期；3)完全肠梗阻；4)顽固性腹泻，严重肠炎；5)急性胰腺炎急性；6)严重消化道出血；7)小肠吸收面积不足的高流量空肠瘘。肠内营养剂的选择肠内营养剂的选择需要综合各方面的因素，主要是患者年龄。疾病状态；胃肠道的完整性和功能；营养素的需要量；猎物路径；患者对饮食的耐受性等。常用制剂包括：A.整体蛋白质型：补充氮以大豆蛋白、酪蛋白等完整的蛋白质形式提供，要求胃肠道消化良好。膳食纤维和无知分为纤维。前者有渣，有电的话，分为ruineng、ruidai等。后者没有矿渣。例如，水池，水池。B.要素/短肽：可以不经消化直接吸收，对胃肠道的功能要求较低。没有矿渣。可以将结晶氨基酸分成氮源的元素食谱(如埃伦度；短肽是白蒲、白蒲等氮源的要素饮食。C.特殊制剂：瑞黛、大豆适用于高血糖患者，乐高适应用于对能量需求高、液体限制的患者，如心力衰竭。D.均质和混合牛奶：由食堂或患者家属亲自制造，可以间歇注入使用。4.肠内营养液注射：在ICU中使用持续泵注射，每天间断2-4小时。泵注入过程需要使用加热器。如果通过细直径的导管注入，请每4小时流一次管，以免堵塞。持续泵注射的优点是速度均匀，血糖控制更好，呕吐、逆流、腹胀发生率低。5.非经口营养液的注入：可以通过外周静脉(等渗压)和中心静脉(高渗液)途径输入。需要根据脂肪去除率、血糖水平、患者耐受性进行持续泵注射。不能像其他治疗额一样输入。(e)免疫营养素的使用目前正处于争论阶段，主要是1.膳食纤维，可溶性膳食纤维由细菌代谢生成结肠上皮细胞的主要能量基质短链脂肪酸。肠功能正常的患者应首选含有膳食纤维的营养品。2.谷氨酰胺对维持胃肠黏膜有重要作用，目前主要用于执行整体胃肠外营养的患者。3.精酸是合成NO的前驱体，可以大量增加死亡率。4.结构脂肪酸主要有鱼油、欧米伽-3脂肪酸等。V.营养支持的并发症及其监测(a)肠外营养的并发症和监测1.代谢并发症及监测：包括高糖或低糖血症；电解质紊乱；酸碱失衡；高渗透昏迷；高脂血症；低磷；低磷。凝血障碍，肝肾功能损伤，再充电综合征等。始终注意患者的变化，每天监测电解质、血液日常、血气分析，每周至少检查两次肝肾功能、血脂，每次调节脂肪鞣剂时测定脂肪去除率。2.导管相关并发症及监测：主要有导管相关菌血症、导管堵塞、脱落等。因此，不能严格护理导管，将胃肠营养溶液与其他液体串联丢失，患者突然持续高烧和发冷的时候，要怀疑与导管相关的菌血症，培养血液，抽出导管进行培养。(b)肠内营养的并发症和监测机械并发症：导管位置不当；导管堵塞，逃生；鼻咽、食管、胃损伤；吸入或吸入肺炎。要特别注意误诊和吸入性肺炎，使肠内营养患者头部上升45度。胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。对于腹泻，必须综合分析原因，是由抗生素等其他药物引起的；或者肠道水肿；细菌污染；高渗透；高渗透。温度低。注入得快。脂肪酶不足等。代谢并发症：胃肠外营养相同，但胃肠外营养少得多。充电综合症。六。结论营养支持治疗也是双刃刀，如果好好使用的话，能对患者有很大的好处，反而是能造成伤害的艺术。临床上，严重患者