高级管理人员声明及承诺书(上交所版)

高级管理层声明和承诺书第一部分宣言一、基本情况1 .上市公司名称：2 .上市公司股票简称：股票代码：3 .本人姓名：职务：4 .别名：5 .曾经的名称：6 .出生日期：7 .地址：8 .国籍：9 .具有哪些国家或地区的长期居留权(如适用):10 .专业资格(如果适用):11 .身份证号码：12 .护照号码(如果适用):13 .配偶和近亲姓名、身份证号码：配偶：父母：满18岁具有民事行为能力的儿童及其配偶14 .最近五年工作经验：二、配偶、父母、满18岁有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理职位吗是否如果是那样的话，请详细说明。你在别的公司工作吗是否如果是这样的话，请填写各公司的名称、注册资本、经营范围以及你在该公司工作的情况。四、是否负有金额较大期限的未偿债务，是否根据法院的判决、裁定偿还应偿还的债务，是否被法院采取强制措施，是否受到有效法院的判决、裁定的限制是否如果是那样的话，请详细说明。五、你曾否担任破产清算、关闭和转职或类似情况的公司、企业董事或厂长、社长，对该公司、企业的破产负过个人责任？是否如果是这样，请说明具体情况和是否有个人责任。六、曾经担任非法被吊销营业执照、被责令关闭的公司、企业法定代表人，承担过个人责任吗是否如果是这样，请说明具体情况和是否有个人责任。七、贪污、贿赂、侵吞财产、挪用财产、破坏社会主义市场经济秩序等，有没有因犯罪而被剥夺过政治权利？是否如果是那样的话，请详细说明。有违反证券市场的有关法律、行政法规、部门规则，如八、证券法、禁止证券欺诈行为暂行办法等受过行政处罚吗是否如果是那样的话，请详细说明。九、有关法律、行政法规、部门规则和其他规范文件规定的公司高级管理人员，如证券市场禁入暂行规定、公司法等，是否有其他情况是否如果是那样的话，请详细说明。十、除第七、八条外，违反其他法律法规受过刑事行政处罚，或者在办理有关诉讼手续是否如果是那样的话，请详细说明。十一、有否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章而接受中国证监会调查，或者接受过有关行政手续，或者违反公务员法或者上海证券交易所股票上市规则的惩戒？是否如果是那样的话，请详细说明。十二、你和你的配偶、父母、孩子及其配偶有本公司的股份及其衍生品种吗是否如果是那样的话，请详细说明。十三、过去或现在上市公司或其控股公司有前款以外的利益吗？是否如果是那样的话，请详细说明。十四、参加过中国证监会和上海证交所组织或者认可的证券业务培训吗是否如果是那样的话，请详细说明。十五、作为上市公司的高级管理人员，公司明确知道向股东和社会公众提供虚假或隐瞒重要事实的财务会计报告，或者未按照规定公开其他重要信息，严重损害股东或者他人利益，或者有其他严重情形的，直接负责的主管人员是否十六、作为上市公司的高级管理人员，是否明确知道违反对公司的忠诚义务，利用职务便利，操纵上市公司从事以下行为之一，给上市公司的利益造成了特殊损失，将受到刑事责任的追究(一)免费向其他机构或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的(二)在明显不公平的条件下提供或接受资金、商品、服务或其他资产的；(三)向明显无偿还能力的公司或个人提供资金、商品、服务或其他资产的；(四)向明显无偿还能力的公司或个人提供担保，或者向无正当理由的公司或个人提供担保的；(五)无正当理由放弃债权，承担债务的；(六)以其他方式损害上市公司利益的；是否十七、除了上述问题的相关信息以外，还有其他需要声明的事项，不声明这些事项可能会影响对上述问题的回答的真实性、完整性或准确性吗是否如果是那样的话，请详细说明。本人(正楷体)郑重声明：上述答复真实、准确、完整，保证无虚假记载、误解陈述、重大遗漏。 本人完全理解作出虚假声明的结果。 上海证券交易所根据上述答复提供的资料，可以评价本人是否适合担任上市公司的高级管理人员。声明者(签名):日期：这项声明是在年月日发表的。证人律师：日期：第二部分约定本人(正楷体)已向上海证券交易所承诺一、本人履行上市公司高级管理人员职责，鼓励本公司遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤奋义务二、本人履行上市公司高级管理人员职责，敦促本公司遵守并遵守中国证监会颁布的规章、规定和通知等相关要求三、本人履行上市公司高级管理职责，遵守并促进深圳证券交易所股票上市规则和上海证券交易所颁布的其他业务规则、规定和通知等四、本人履行上市公司高级管理人员职责，要求本公司遵守并督促上海证券交易所股票上市规则五、本人履行上市公司高级管理职责时，应立即向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的对公司股份及其衍生品种交易价格可能有重大影响的事项和公司章程规定的其他重大事项六、本人受上海证券交易所监督，及时答复上海证券交易所向本人提出的任何问题，提供上海证券交易所股票上市规则规定应提交的资料和要求提供的其他文件的原件或复印件，出席本人要求出席的会议七、本人准许上海证券交易所向中国证监会汇报本人提供的承诺和声明资料八、本人按要求参加中国证监会和上海证交所