慢性阻塞性肺疾病的护理查房

慢性阻塞性肺病（COPD）护理教学查房,蒙城二院东区内一科 何雨婷,LOREM IPSUM DOLOR,时间：2017-9.28地点：医生办公室主题：慢性阻塞性肺疾病患者的护理查房主持人：何雨婷参加人员：护理部主任张萍 陆燕芳 各科护士长及各科护理人员,目录,四、康复锻炼及健康宣教,二、疾病的相关知识,一、病史,三、护理问题及护理措施,一、 病史,个案病例分析床号：47床姓名：张从祥性别：男年龄：69岁职业：务农主诉：“慢性咳嗽 咳痰30余年 加重伴胸闷 气喘2天”入院 诊断：慢性阻塞性肺病（急性加重期）肺源性心脏病 心功能不全 3-4级,患者住院期间的治疗及病情经过,患者因“慢性咳嗽 咳痰30余年 加重伴胸闷气喘2天”入院，诉2天前在受凉后出现胸闷气喘，咳嗽咳痰，晨间咳嗽明显，咳大量白色粘液泡沫样痰 胸部呈桶状胸 胸部呼吸运动浅快 肋间隙增宽 语颤减弱 双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音及哮鸣音，T36.5、P95次/分、R23次/分、BP160/100mmhg，既往有、慢阻肺病史，心电图示：窦性心律不齐；胸部CT示：慢支、肺气肿。初步诊断：慢性阻塞性肺病（急性加重期）。遵医嘱予吸氧 抗炎 平喘 止咳 化痰对症、支持处理。现患者无心悸、胸闷，能平卧，轻度活动后无气喘，口唇轻度紫绀，咳嗽症状减轻，咳痰量减少。,二、疾病相关知识,疾病定义病因及发病机制病理生理临床表现辅助检查治疗,（一）疾病定义,慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，但是可以预防和治疗的疾病，呈进行性进展，主要累及肺部，也可引起肺外的不良效应。 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD,（二）、病因及发病机制,COPD的病因尚不清楚，有关危险因素包括个体易感因素及环境因素两者相互影响。吸烟 COPD最重要的病因空气污染、职业性粉尘及化学物质 感染 病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重 要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制其他 如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等,（三）病理生理,COPD早期病变仅局限 细小气道功能异常，随后加重出现气道狭窄，早期可逆， 随肺气肿加重 膨胀的肺泡挤压其周围的毛细血管 使毛细血管大量退化而减少 肺泡间的血流量减少 导致通气与换气功能比例失调 使换气功能障碍 引起缺氧和二氧化碳潴留 进而发展为呼吸衰竭。后期发展不可逆。,（四）临床表现,1.咳嗽长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。轻者仅在冬春季节发病，夏秋季节咳嗽减轻或消失；重症四季均咳，冬春加重。在急性发作期咳嗽更为严重。也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。2.咳痰咳嗽后通常咳出少量灰白色黏液痰，部分患者在清晨较多，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。少数病例咳嗽不伴咳痰。3.气短或呼吸困难是慢阻肺的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感觉气短。4.喘息和胸闷不是慢阻肺的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息，胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌收缩有关。5.其他症状晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咯血痰或咯血,Lorem ipsum dolor sit ame,早期可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等触觉语颤减弱或消失叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音减弱慢性支气管炎病例可闻及干啰音或少量湿啰音 有喘息症状者出现轻度哮鸣音,Lorem ipsum dolor sit am,Lorem ipsum dolor sit am,Lorem ipsum dolor sit ame,01 BUSINESS,02 BUSINESS,体征,COPD的严重程度分级,COPD病程分期,根据病人的症状和体征的变化分为：1.急性加重期 是指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳嗽、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性痰。2.稳定期 指病人咳嗽、咳痰、气短等症状 稳定或较轻。,并发症,1.慢性呼吸衰竭 2.自发性气胸 3.慢性肺源性心脏病 4.睡眠呼吸障碍,（五）辅助检查,肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 X线 肺气肿的典型X 线表现为胸廓前后径增大 肋间隙增宽 肋骨平行 动脉血气检查 早期无明显变化 随病情变化可出现低氧血症 高碳酸血症,（六） COPD治疗要点,积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制心力衰竭积极治疗并发症,（一）急性加重期治疗,首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。1.支气管舒张药 常选用2肾上腺素受体激动剂 茶碱类 2.低流量吸氧 一般吸氧浓度为25%-29%。 3.控制感染 根据病原菌种类及药物敏感情况给予抗生素治疗 4.糖皮质激素 急性加重期病人可静脉给予甲泼尼龙或口服泼尼松龙 5.祛痰剂 溴己新或氨溴索,（二）稳定期治疗,主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善病人的活动能力，提高生活质量，降低死亡率。1.教育与管理 戒烟、脱离污染环境2.支气管舒张药3.祛痰药及糖皮质激素4.长期家庭氧疗 一般用鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min， 吸氧持续时间每天15小时以上，并保持较长时间 使Pao260mmhg或Sao2升至90%的一种氧疗方法。,三、主要护理问题及护理措施,1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足有关2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关3.活动无耐力：与心肺功能减退有关4.营养失调 低于机体需要量：与食欲减低，不 思饮食有关5.睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关6.焦虑：与病情长，疗效差及经济状况有关7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足有关,护理措施 1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12L/min2.休息与活动：取半卧位，指导卧床休息3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖4.病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意 观察疗效及不良反应6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸,2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关,护理措施1.保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背2.指导病人少量多次饮水，饮水量在2000cc每日左右3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应,3.活动无耐力：与心肺功能减退有关,1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病人生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现,4.营养失调 低于机体需要量：与食欲减低，不 思饮食有关,1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物，少量多餐2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理,5.睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关,1. 评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等2. 减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物3. 减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操 作外，不宜干扰病人睡眠4. 保证病人的舒适5. 减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，解除病人恐惧,6.焦虑：与病情长，疗效差及经济状况有关,1.帮助病人树立信心 护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理2. 去除产生焦虑的原因 通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，消除诱因，增强战胜疾病的信心。3.指导病人放松技巧 如听音乐，做自己喜欢的娱乐活动。,7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,1.保持床铺平整、清洁干燥无渣屑2.避免局部长期受压 建立翻身卡，有条件使用气垫床，定时按摩受压部位，防止摩擦力和剪切力损伤皮肤3.加强营养，给高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食4.保持皮肤清洁、干燥,慢阻肺病人康复锻炼胸壁震荡,1.保持呼吸道通畅正确体位：取坐位或半卧位，有利于肺扩张。有效咳嗽：先轻轻咳嗽将痰液咳动，再深吸气屏气用力将痰液 咳出胸部叩击：操作原则：从下至上、从外向内，避开乳房和心 脏，勿在脊柱骨突部位进行。方法：五指并拢成空杯状，运用腕力快速有节奏的叩击背部,体位引流,原则：是病变肺部处于高位，引流支气管开口向下。方法：通过摆放适当的体位，利用重力的作用，使受累肺段 内的气管尽可能垂直于地面促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流， 配合有效咳嗽将分泌物排出注意事项：每天2-3次，每次15分，每种体位维持5-10分钟，对于严重高血压 心功能不全 呼吸功能不全 有明显呼吸困难者 近一到两周内有咯血史者或年老体弱不能耐受者禁用。,腹式呼吸锻炼,通过呼吸肌锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸，利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼气时间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状 患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气46s。吸气与呼气时间比为12或13。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，开始每日2次，每次1015min,缩唇呼吸,可延缓吸气气流压力的下降，提高气道内压，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气进入更多新鲜的空气，增强肺泡换气，改善缺氧。 用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次30min,健康宣教,1.疾病预防指导 戒烟，避免或减少有害气体吸入，防治呼吸道感染。2.疾病知识指导 合理安排生活和工作，避免受凉。制定个体锻炼计划：如呼吸锻炼及体育锻炼，在呼吸道感染期间少去人群密集的场所。3.饮食指导 给高热量、高蛋白、高维生素的饮食，增加营养。避免进食产气食物，保持大便通畅。4.心理护理5.家庭氧疗指导 （1）了解氧疗目的、必要性及注意事项（2）注意安全（3）氧气装置的清洁、消毒,五：诊疗新进展,COPD治疗的重点是预防