卫生监督被监督单位本底情况摸底表

岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（一）监督类别：职业卫生填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日序号单位名称地址行业类别法定代表人或负责人联系人联系电话职工人数存在职业病危害种类接触职业病危害人数职业健康检查人数建立健康监护档案数量上岗前在岗期间离岗时岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（二）监督类别：放射诊疗机构填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日序号单位名称法定代表人联系电话放射诊疗许可证放射工作人员数放射工作人员证数放射诊疗设备（台、套）个人剂量监测人数防护用品配备情况工作人员受检者有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全有/无有/无/不全有/无/不全岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（三）监督类别：餐具集中消毒企业填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日序号单位名称地 址负责人所有制形式联系电话从业人员数生产环境是否符合卫生要求是否开展卫生学评价评价结果岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（四）监督类别：医疗机构填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日序号单位名称地址负责人所有制形式类别职工人数医师人数护士人数床位或牙椅数开展的诊疗科目登记号电话岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（五）监督类别：公共场所填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日序号单位名称地址负责人电话号码许可项目核发证日期从业人员数量化等级岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（六）监督类别：学校卫生填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日序号单位名称地址负责人电话类别住宿学校供水形式校医室校医人数学生数教职员工数小学初中高中总数男女县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无县镇/农村县镇/农村是/否有/无岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（七）监督类别：职业卫生技术服务机构填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日序号单位名称单位地址法定代表人联系电话是否取得资质服务范围资质取得日期资质有效期限职业健康体检检测与评价职业健康体检检测与评价职业健康体检检测与评价职业健康体检检测与评价岳西县卫生监督被监督单位本底情况摸底表（八）监督类别：生活饮用水供水单位填报单位：岳西县卫生局卫生监督所 单位负责人：汪孟根 填表人： 2010年 月 日序号单 位 名 称单 位 地 址负责人联系电话单位类型水源水类型供水人口从业人员数体检人数卫生许可证编号有效日期水质检测报告1岳西县店前自来水有限公司岳西县店前镇店前村殷延寿2320777岳卫环字2009第62号2009年11月16日-2013年11月15日有/无2安徽省岳西县自来水公司(一、三水厂