ICU重症护理病例审PPT课件

1、ICU重症护理病例审查评估，重症药疹，过敏性大疱性皮炎，MODS责任护士：刘瑾审查评估人：方全凤，2，1，患者资料，姓名：彭诗政性别：男性年龄： 70岁名族：汉婚姻：已婚出生地：吉安地址：江西省安福县洋门乡石桥村患者家族代诉：全身皮疹瘙痒伴发热4天，3、 现病史：患者于2011年7月6日无明显诱因出现四肢皮疹瘙痒，随后出现全身皮疹伴发者首次体温37.5度左右，感寒、口干、四肢无力、无咳痰、无头痛、无头晕、无关节痛、无胸痛、气促咯血。 曾在当地医院接受输液治疗(具体不详)。 自觉症状体温40度，于2011年7月10日在我院呼吸内科治疗。 2010年7月13日患者进行性尿少，检查结果：碱性磷酸酶499.3u/L，直接胆红素10.73umol/L，肌酸酐465.4umol/L，尿素氮29.46umol/L，尿酸931.1umol/L，血小板89*10的9次方/L，为17330 . 4、既往史：酒精性肝硬化史数十年，患者于今年6月因外伤后反复痉挛发作在我院神经内科治疗，诊断为“症状性部分癫痫”，出院后一直服用苯巴比妥钠。 入院期间发现高血压、糖尿病，服用卡托普利降低血压，用胰岛素控制血糖。 无输血史，无药物过敏史。5、个人史：无免疫水接触史，近期无传染病接触史，吸烟饮酒20馀年家族史：无家族性遗传病史婚姻史：恋人健康，生育4个儿童体检：急性肾功能衰竭，过敏性皮炎，酒精性肝硬化失代偿期体格检查： T37.2度，P74次/分，R20次/分，BP98/51mmHg 全身皮疹潮红，全身浮肿，全身出现散在性划痕和脱屑，口腔粘膜部分出现糜烂。 听诊双肺未闻及干湿性等声音，6，2，病情和护理，2011-7-13-17:30入科后，给卧床，行心电监测，测定血氧饱和度95%，通过口罩给氧5L/min，送诊护士和输液，生命体征急诊采血进行血气分析和相关生化检查，医生行右锁骨下中心静脉置管术，输液和CVP试剂盒测定CVP为6.8H2O，协助适当固定各管道，建立安全标志。 进行住院宣教，重点说明ICU的会面制度，正确记录病危、专职人员的护理、绝对卧床休息、饮食质量、24小时出入量、心理护理、t、p、r、BP、CVP、血糖、尿量及颜色和皮疹的变化，加强皮肤护理，预防伤口。7、2、病情和护理患者检查结果： RBC2.38*10平方/L、血红蛋白75g/L、血小板51*10平方/L、尿素23.09摩尔/L、肌酐348.8摩尔/L、谷氨酰胺111.8摩尔/L、凝血酶部分凝血酶原时间88.80s，凝固时间24.60s，钠169.85mmol/L，氯145.01mmol/L，血糖12.8mmol/L，按照医生的指示，以6ml/h泵生理盐水50ml RI48单位。 适当地将四肢束缚在束缚带上，告知使用束缚带的目的和必要性，预防患者睡着后意外脱管、皮肤划伤，使用束缚带后，每2h放松一次，观察局部皮肤和外周血输送情况。8、2、病情和护理，2011-7-13-19:30医生行右大腿静脉置管术和导管置管术后，协助适当固定、建立安全标志的BP下降到88/48mmHg，以5ml/h泵生理盐水50ml多巴胺150mg， 快速滴下平衡液500ml，使2011-7-13-20:00BP恢复到111/52mmHg，检测指标血糖达到9.3mmol/L后，停止RI组的泵，9，2，病情和护理，2011-7-13-21:0010分钟后，患者嘴唇和甲床发绀，发抖，79/46mmHg，血氧饱和度下降到74%，按照医生的指示，以3ml/h的速度泵入生理盐水50ml去甲肾上腺素15mg，迅速滴注平衡液200ml，多巴胺组从5ml/Kg到8 从h调至300ml/h，给予白蛋白10g (注射完毕后未见副作用)，静压地塞米松10mg，进行非那根50mg肌肉注射抗过敏治疗。 严密观察BP和其他体征的变化情况，对患者进行心理护理，安慰患者，尽量做好护理操作。10，2，病情和护理，2011-7-13-2233365010 bp88/53 mmhg，P94次/分，血氧饱和度82%，症状还未缓解，按医生指示停止连续的血液净化治疗，给予肾上腺素1mg静压，德塞生理盐水30ml 10%葡萄糖酸钙20ml静压(10min同时观察心率状况)后逐渐缓解，bp为145/99mmHg，p11次/分，R25次/分，血氧饱和度100%； t为38.5度，按照医生的指示，在主动脉结冰30分钟后测定T38度，更换冰，严格观察结冰部位的皮肤情况。 测定外周血糖26.3mmol/L，继续用RI组以6ml/h测定2011-07-13-24:00血糖7.3mmol/L，停止RI组的泵，11，2， 病情和处理2011-07-14-7:007月13日12小时出入量的总结：住院量：输液量：3019ml的出量：尿量480ml，大便量10ml，膜过滤量290ml，12，2，病情和护理，2011-7-14-10333 发热时皮疹没有明显增加，每小时尿量约50ml/h左右，CVP监视5-8.2水柱左右，t超过38.5时采血进行血液培养。 患者意识清醒，血压用少量血管活性药物(多巴胺、去甲肾上腺素)仍能正常维持，全身皮肤还伴有潮红和脱屑，按医生指示适量补充白蛋白，纠正低蛋白血症。 进行静脉高营养治疗，继续抗过敏治疗，基础护理(如口腔护理、尿道口护理、清水擦浴)和皮肤护理(肥皂和刺激性的沐浴用品，电极片每天更换粘贴部位，注意观察粘贴部位的皮肤状况)和各种留置护理(每天用CVP交换药，右大腿静脉拘留所更换药) 13，2，病情和护理患者检查结果： RBC3.57*10平方/L，血小板68*10平方/L，白蛋白28.91g/L，尿素氮34.35摩尔/L，肌酐443摩尔/L，谷氨酰胺111.8摩尔/L，多伦多凝血酶原时间40.80s，纤维蛋白原1.56g/L血液气体分析：PH7.312，BE-18mmol/L，14，2，病情和护理， 2011-07-15-0737530007月14日24小时出入量总结：输入量： 3198ml饭量150ml输出量：尿量2480ml大便量100ml黄希便，15，2，病情和护理2011-7-15-8:00患者烦躁，全身按照医生的指示，给炉子甘石洗剂外擦，以5ml/h镇静治疗生理盐水50ml的美托咪定200微克，密切观察意识变化和每小时镇静评价。 患者还需要少量血管活性药物维持血压，上身干皮疹较前加重，双下肢皮疹较前减退。 指导和鼓励咳痰，按医生指示给予雾化吸入，间歇发热，体温在37.3-38.3度之间，皮肤温度高，持续物理降温。 16，2，病情和护理2011-7-15-11:00患者的检查结果： RBC3.79*10的12平方/L，血红蛋白121g/L，血小板50*10的9平方/L，尿素氮42.43umol/L，肌酐416.3umol/L 凝血酶原时间22.8s，部分凝血酶原时间78.90s，凝血时间41.2s，纤维蛋白原1.23g/L，钠134.32mmol/L，氯100.68mmol/L，17，二，病情和护理，2011-7-16-103336 按照分医师的指示，向地塞米松10mg中轻轻推压50%Gs20ml 10%Gs-ca10ml，慢慢滴入NS100ml甲泼尼松200mg，给予非那根50mg肌肉注射抗过敏治疗。 观察30分钟后，患者按照P147次/分医生的指示静压肾上腺素0.5mg。使用激素后，应仔细观察皮肤黏膜、消化道及大便的颜色。 18、2、病情及护理患者检查结果： RBC2.81*10的12次方/L、血红蛋白87g/L、血小板23*10的9次方/L、白细胞3.15*10的9次方/L、尿素氮49.87umol/L、肌酐360.5umol/L、谷氨酰胺53.5umol/L、凝血酶原部分凝血酶原时间52.00s，凝血时间19.20s，纤维蛋白原1.39g/L，钾5.42mmol/L，尿酸1091.7umol/L，19，二，病情及护理，2011-7-16-13:00患者尿少10ml/h，BP100/28mmHg，CVC 2011-07-16-14:00患者无尿，速尿20mg静压，给予P132次/分钟。20、2、病情及护理，2011-7-16-16:27患者昏迷，瞳孔左：右(5.0:5.0 )，对光反射消失，BP91/25mmHg，P60次/分钟，R48次/分钟，按血氧饱和度81%医师指示，NS50ml羟胺100mg为5ml/h 滴注人血清白蛋白10g，静压肾上腺素1mg，医生气管插管后机械通气同时压迫胸外心脏，间歇静压肾上腺素1mg，16:33患者出现心室颤动，即360J异步电除颤，5%Gs20ml氨基碘酮0.15g 仔细观察窦性心率是否恢复。21、2、病情及护理，2011-7-16-16:34患者恢复窦性心率，继续静压胸外心脏压迫，间歇肾上腺素1mg，P41次/分，BP93/42mmHg，呼吸暂停，SPO2和氧饱和度无法测定，生理盐水100ml异丙肾上腺素1 17:50患者P82次/分，BP和血氧饱和度尚未测定，自发呼吸弱，双侧瞳孔等圆直径约6.0mm，对光无反射。 家人要求自动出院，通知病情的严重性和急救的必要性，但家人继续在自动出院同意书上签名，帮助办理出院手续，并要求中途注意安全。 (1)入科1 .患者入科后的交接和评价全面，护理措施是否合适.2.患者和家人会面制度.2.审查员的问题，(1)入科1 .患者的入科后的交接和评价3 .有没有耐心倾听患者的诉说，对患者进行心理护理？ 4 .各治疗操作前后是否与患者联系？ 患者的合作情况如何？33，33，评委问题，(二)住院期间的状况1 .口腔粘膜的变化能马上观察到吗？ 怎么护理的呢？ 2 .中心静脉留置管理的护理措施是否完善？如何预防血管导管感染？ 3 .给予静脉高营养治疗应注意哪些细节？ 4 .病人的饮食护理到了吗？ 5 .病情观察是否立即准确？ 你知道相关的辅助检查结果吗？ 病情发生变化是与医生合作应对的吗？34、3、考核问题，6 .皮肤护理到了吗？ 病人舒服吗7 .病人的心情怎么样，配合治疗吗？ 记录下肢血压需要注意什么？急救器械和急救药品处于完全的预备状态吗？ 使用各种急救药品、常规药品和血液制品