嗜麦芽的临床诊治

.,1,湖南省人民医院药学部黄艾平主任药师,嗜麦芽的临床诊治,.,2,嗜麦芽窄食单胞菌,中文名:嗜麦芽窄食单胞菌外文名:Stenotrophomonasmaltophilia属于:黄单胞菌目命名时间:1961年,嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)属于黄单胞菌目的黄单胞菌科，该菌在1961年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌，1983年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在37生长等，与其他黄单胞不同，1993年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上较常见的条件致病菌。嗜麦芽寡养（窄食）单胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)广泛存在于水，土壤，动物体内，为条件致病菌，随着临床抗生素和免疫抑制的广泛和大剂量应用，其分离率在非发酵菌属中呈上升趋势，因该菌对多种抗生素耐药，因而给临床治疗带来很大困难。,.,3,嗜麦芽窄食单胞菌性质（一）,嗜麦芽窄食单胞菌是窄食单胞菌属中的成员，是重要的医院感染菌，其分离率在非发酵菌中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌，其中易感因素包括：体弱，免疫功能低下，外伤，插管，手术，移植，使用呼吸机等。从菌株的来源及分布来看，该菌主要是引起呼吸道感染，在其他疾病中亦分离到该菌，说明嗜麦芽窄食单胞菌在医院内感染的重要作用。,.,4,嗜麦芽窄食单胞菌性质（二）,嗜麦芽窄食单胞菌具有复杂的耐药机制，外膜通透性低，对多种抗生素不易渗透，可产生多种-内酰胺酶，如青霉素酶，头孢菌素L2酶以及金属锌酶，因此对-内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类抗生素耐药，同时对碳青酶烯类抗生素也耐药。由于嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性较强，一旦发现该菌感染应及时根据药敏报告合理用药。,.,5,嗜麦芽窄食单胞菌性质（三）,嗜麦芽窄食单胞菌医院感染有逐年上升的趋势，对高危因素的患者，尤其是在气管切开，插管，呼吸机支持的危险因素存在时，要警惕该菌呼吸道感染的发生，临床医生应按抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗生素，一旦检出该菌，须根据药敏，及时，足量联合使用有效的抗生素。此外，应积极治疗原发病，改善和保护机体免疫状态等综合性治疗措施也十分重要。,.,6,嗜麦芽窄食单胞菌性质（四）,嗜麦芽寡养单胞菌的生物学性状嗜麦芽寡养单胞菌为专性需氧的非发酵型革兰氏阴性极生多鞭毛杆菌，在血平板上有强的氨味，无溶血；在营养琼脂上显示灰黄色素或无色素，菌落呈针尖状,直径0.5mm1mm,中央突起。还原硝酸盐为亚硝酸盐，氧化酶阴性，强解脂性，DNase阳性，水解明胶和七叶苷,赖氨酸脱羧酶阳性。在氧化发酵试验中，产酸缓慢或不显产酸，但分解麦芽糖。,由慢到快,5%,0%,10%,18%,21%,厌氧菌,兼性厌氧,兼性需氧,需氧菌,专性需氧,13%,爆发点,空气组成：78%N2，21%O2，0.03%CO2,氧含量,需氧菌、厌氧菌,.,8,需氧菌（1821%）：说明生长、代谢旺盛、繁殖速度也较快、消耗物质快，主要以大量的菌体影响为主，对药敏感兼性需氧（1018%）：说明微生物多途径产能（需氧、酵解或并存），生长较快专性需氧（521%）：说明几乎只有需氧氧化产能途径，对环境的适应性极强，生长速度随环境变化大，对药物易耐受。兼性厌氧（510%）：能适应多变环境，生长较快，与环境有关，对药物不敏感厌氧菌（05%）：以酵解供能为主，生长慢，主要以毒素影响为主,.,9,嗜麦芽窄食单胞菌产酸明显,可利用葡萄糖、甘露糖、蔗糖、蕈糖、麦芽糖、纤维二糖、乳糖、水杨素、乙酸盐和丙酸盐等24种物质,而果糖、异丁酸盐、顺乌头酸盐和正丙醇则仅为部分菌株利用。,.,10,嗜麦芽窄食单胞菌试验结果,该菌含有-内酰胺酶，临床治疗首选磺胺类；TMP/SMZ；喹诺酮类；环丙沙星或替卡西林/克拉维酸。嗜麦芽窄食单胞菌很容易产生金属酶对亚胺培南天然耐药，临床不应选用。目前尚无标准方法用于嗜麦芽窄食单胞菌单位耐药性检测，药敏试验纸片法仅有三种抗菌药物：头孢他啶，米诺环素，复方磺胺有判断折点。,.,11,中国嗜麦芽窄食细胞菌感染诊治和防控专家共识解读,概述：共识目的和意义,流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗,主要感染类型与诊治,嗜麦芽窄食单胞菌感染防控,.,12,共识目的和意义,1.分布广泛2.分离增加3.耐药率高4.诊断困惑5.治疗困难,.,13,流行病学,嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、农副产品、人体和动物体表面的革兰阴性杆菌，属条件致病菌，在医院环境中亦广泛存在。中国CHINET监测资料和Mohnarin监测资料显示，该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第5-6位、非发酵革兰阴性菌第3位。,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,.,14,流行病学,中国CHINET监测网2011年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的4.45%，非发酵菌的11.64%。,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,嗜麦芽窄食单胞菌,其他非发酵菌,.,15,流行病学,中国卫生部全国细菌耐药监测网2010年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的9.9%。,1.李耘,吕媛,王珊.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5133-5137.,.,16,流行病学,由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于7.137.7例/10,000出院人群。由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和软组织等部位的感染。,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,.,17,流行病学,研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括：,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,机体免疫受损,有创检查和治疗,气管插管气管切开,住院时间过长,肿瘤化疗,低蛋白血症,重度营养不良,免疫功能低下,长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗,.,18,各系统感染特征性危险因素,院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素长期入住ICU肿瘤肾功能损害不恰当的初始抗菌治疗,.,19,流行病学,多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者临床症状重，预后差，病死率高。国外近期文献报道，该菌所致的血流感染病死率达14%69%，呼吸机相关性肺炎病死率为1030%。,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,.,20,死亡与非死亡病例的危险因素比较,.,21,临床地位的评价,下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植感染和定植的关系非绝对的嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、MRSA嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌是一个疾病恶化、疾病转归具有指标性意义的标志,EurRespirJ2005;25:911914,.,22,耐药现状,嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,.,23,耐药现状,中国CHINET监测2005-2011年资料显示：嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，介于1%-4%。对左氧氟沙星的耐药率介于10.0%-16.4%。对TMP/SMZ的耐药率介于11%-18%。对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为13.8%-19.1%。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC50和MIC90分别为0.5mg/L2mg/L和1mg/L4mg/L。,.,24,24,AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%),.,25,流行病学,中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA菌株来源和耐药状况：结果显示尿液标本分离株对TMP/SMZ和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较高。,1.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中国感染与化疗杂志.2011;12(2):105-109.,.,26,流行病学,中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA不同科室的耐药状况：结果显示门诊患者耐药率倾向较高，但和其他来源患者无统计学差异。,1.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中国感染与化疗杂志.2011;12(2):105-109.,.,27,流行病学,中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA不同年龄的耐药状况：结果显示SMA菌株主要来自60岁的老年患者，提示老年时SMA的易感人群。左氧氟沙星18岁组的耐药率显著低于另外两个年龄段。头孢哌酮/舒巴坦18岁组的耐药率显著高于1859岁组？。,1.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中国感染与化疗杂志.2011;12(2):105-109.,注：左氧氟沙星：1859岁组与18岁组差异的P=0.01；60岁组与18岁组差异的P=0.018。头孢哌酮/舒巴坦：1859岁组与18岁组差异的P=0.002。,.,28,耐药现状,中国卫生部全国细菌耐药监测报告2009-2010年资料显示：嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，约4%-5%。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率约13%-14%。嗜麦芽窄食单胞菌对TMP/SMZ的耐药率介于16%-18%。嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林/克拉维酸耐药率为35%-37%。嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素耐药率为23%-25%。,1.李耘,吕媛.中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351.2.李耘,吕媛,王珊.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5133-5137.,.,29,耐药现状,中国卫生部全国细菌耐药监测报告（Mohnarin）2009-2010年中嗜麦芽假单胞菌的敏感率和耐药率：,1.李耘,吕媛.中国临床药理学杂志.2011;27(5):348-351.2.李耘,吕媛,王珊.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5133-5137.,.,30,耐药机制,beta-lactam类头孢菌素酶L2金属酶L1NDM-1氨基糖苷类氨基钝化酶修饰酶主动外排泵,喹诺酮类主动外排泵gyrA和ParCqnrSMZ/TMP整合子系统四环素类主动外排泵,生物被膜的形成,Clin.Microbiol.Rev.2012,25(1):2.,.,31,JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,199203,嗜麦芽异质耐药与菌株基因表型有关,.,32,主要耐药机制,嗜麦芽窄食单胞菌对-内酰胺类抗生素耐药与外膜通透性降低有关2。主动外排系统SmeABC、SmeDEF可介导对-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素、氯霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药。少量嗜麦芽窄食单胞菌野生株在染色体上还带有qnr基因，与拓扑异构酶Gyr变异、SmeDEF高表达一同介导喹诺酮类耐药。,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,.,33,主要耐药机制,TMP/SMZ耐药与sul基因介导有关，sul1主要存在于I类整合子，而sul2基因主要与插入元件共同区域ISCR连锁，这两种移动基因元件的存在也导致了耐药性的传播2。约0.9%-22%菌株携带整合子系统，除参与TMP/SMZ的耐药外，还与氨基糖苷类抗生素耐药有关。,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,.,34,主要耐药机制,生物被膜的形成是嗜麦芽窄食单胞菌耐药性的又一因素2：嗜麦芽窄食单胞菌借助生物被膜不仅可以黏附于医用材料（如气管插管），也可黏附于组织细胞上。嗜麦芽窄食单胞菌长期定植于体内，是慢性感染反复发作的主要原因。,1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,4714884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889894,.,35,感染病原学诊断,临床合格标本的采集,嗜麦芽窄食单胞菌的微生物学鉴定,嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验,.,36,嗜麦芽窄食单胞菌常与铜绿假单胞菌、鲍曼,不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌等引起混合感染。,临床采集各类标本时应当尽可能避免污染,临床合格标本的采集要点,.,37,一在采集血液、脑脊液、胸水、腹水等,无菌体液标本时，应严格皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。,临床合格标本的采集规范,.,38,二.采集呼吸道标本时，应充分告知患者留样方法,和要求、尽量提高下呼吸道分泌物标本质量，必要时采用气管镜下防污染毛刷采样。,临床合格标本的采集规范,临床微生物实验室：要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态,呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为,临床提供重要参考价值,.,39,三.对于皮肤软组织感染由于取材易被皮肤正常,菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，病变部位取样应注意采用不同的方法：,临床合格标本的采集规范,1.浅表、开放性脓庖和创面感染:清创后，使用拭子在创面涂抹,即可,2.蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养,阳性率较低,3.复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手,术等方法取深层组织进行培养，不能用拭子采样进行培养,.,40,根据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）规,定，进行嗜麦芽窄食单胞菌抗菌药物敏感试验,采用K-B纸片扩散法，仅报告：米诺环素、左氧,氟沙星和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的药敏结果,采用稀释法（微量肉汤稀释法、E试验和琼脂稀释法）可测定和报告头孢他啶、替卡西林/克拉维酸、氯霉素的MIC,嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验,.,41,嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验,对其他药物的药敏结果判读，实验室常参照铜绿、不动或其他非肠杆菌科细菌折点,头孢哌酮/舒巴坦参照头孢哌酮折点,.,42,感染治疗原则,选用对嗜麦芽窄食单胞菌有较好抗菌活性的药物，,并根据PK/PD理论制定恰当的给药方案；,肝肾功能减退、老年人、新生儿患者需按照其病,理生理特点合理用药；,联合用药适用于严重感染、XDR或PDR菌株感染,等情况；,轻、中度感染患者口服给药，重症患者静脉给药抗菌治疗同时采用其他综合性治疗措施,.,43,抗感染药物,磺胺甲噁唑-甲氧苄啶,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、,替卡西林/克拉维酸）,氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘氨酰环素类（替加环素）黏菌素,.,44,磺胺甲噁唑-甲氧苄啶,剂量按甲氧苄啶计每日=15mg/kg,抑菌剂，治疗过程中易出现耐药,不良反应：皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾,毒性、血尿、电解质异常,.,45,头孢哌酮/舒巴坦,体外良好抗菌活性,剂量：3.0gQ12H，Q8H，Q6H,.,46,替卡西林/克拉维酸,近年来耐药性增加,常用于SMZ-TMP过敏或不能耐受的患者剂量3.2gQ6H或Q4H,.,47,氟喹诺酮类,左氧氟沙星、莫西沙星活性强于环丙沙星,单药治疗过程中可快速发生耐药，一般用于联合治疗,环丙沙星0.5-1.5g，分2-3次口服，静脉0.4-1.2g,分2-3次给药左氧氟沙星0.5gqd莫西沙星0.4gqd,.,48,替加环素,体外具有高度抗菌活性，MIC50和MIC90,分别为0.5-2mg/L和1-4mg/L，但临床经验有限,首剂100mg，之后50mgq12h,主要不良反应为胃肠道反应及肝功能异常,.,49,米诺环素、多西环素,体外抗菌活性好临床经验少,剂量100mgq12h,.,50,黏菌素,耐药变异大，25%左右可用于XDR菌株的治疗,每日2.5-5mg/kg或200-400万单位，,分2-4次给药,.,51,其他,头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟，体外有部分活性,EUCAST不推荐头孢他啶作为治疗选用药物，可用于联合治疗,.,52,联合治疗,适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、,混合感染患者，无法应用和不能耐受SMZ-TMP的患者，XDR、PDR菌株感染的患者,联合治疗可减少或延缓耐药发展,.,53,联合治疗,常以SMZ-TMP为基础，联合头孢哌酮/舒巴坦、,氟喹诺酮类、替卡西林/克拉维酸,重症患者可选择头孢哌酮/舒巴坦联合喹诺酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用联合药物头孢,哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类,.,54,TMP-SMZ左氧氟沙星米诺环素,头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸替加环素,黏菌素莫西沙星,治疗药物,.,55,主要表现为HAP和HCAP,常见于呼VAP吸机相关性肺炎后期和有基础结构性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等的患者,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,.,56,流行病学,2010年CHINET分离的1661株SMA中83.0%分,离自痰液和呼吸道分泌物,SMA感染可使VAP发生率升高，机械通气时间及住院时间延长，病死率增加；即便在非中性粒细胞缺乏、非ICU患者中，SMA肺部感染的归因死亡率亦高达20%30%,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,.,57,中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中来自门诊的SMA菌株数量和耐药状况：门诊来源的SMA占总检出菌株数的2.5%（不限于呼吸道来源）门诊患者耐药率倾向较高，但和其他来源患者无统计学差异,来源,菌株数量,TMP/SMZ耐药敏感,左氧氟沙星耐药敏感,米诺环素耐药敏感,头孢哌酮/舒巴坦耐药敏感,门诊总体,421661,13.311.2,83.686.7,17.410.7,78.386.1,8.53.6,91.593.2,27.813.8,61.165.2,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染流行病学,.,58,在高危人群中，下列人群更易发生SMA下呼吸道感染：,原有基础结构性肺病，尤其是支气管扩张、囊性肺纤维化、COPD等慢性肺部感染的患者。呼吸衰竭和气管插管或气管切开、长期机械通气（超过12周以上）的患者。长期应用广谱抗生素尤其是碳青霉烯类的患者。,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染危险因素,.,59,SMA可在上述高危患者人群中导致下呼吸道感染，以肺部感染最为常见多数发生于住院2周以上者，可以表现为发热、咳嗽、咯黄脓痰、呼吸困难、胸痛等，影像学改变以支气管肺炎为主，可见两肺纹理粗乱，以及片状和斑片状渗出影总体而言，SMA与其它革兰阴性菌引起肺部感染的症状和影像学改变相似，不具有临床特征性肺出血为爆发性SMA肺炎的致命性并发症，并且多在伴有潜在血液系统恶性肿瘤的患者中出现,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染临床诊断,.,60,严重衰竭患者可能伴有无症状性SMA定植，并且可在呼吸系统中检出其他致病菌，临床上往往难以鉴别SMA的定植和感染。因此，SMA肺炎临床诊断的困惑是：,痰或者经气管吸引标本（TTA）分离到的SMA应该如何区别是定植菌还是感染菌？有研究证实，SMA在危重患者呼吸道定植比率高,区别定植与感染对于抗生素合理使用非常重要，而这恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题。,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染临床诊断,.,61,就目前的认知水平，在呼吸道标本分离到SMA的患者是否需要抗生素治疗应当参考以下几点：与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变。宿主因素，如存在基础结构性肺病（如COPD、支气管扩张、肺囊性纤维化等）、长期机械通气、长期应用皮质激素等危险因素。正在接受抗生素（尤其是碳青霉素类）治疗的患者，如果病情一度好转，复又加重，在时间上与SMA的出现相符合。从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染临床诊断,.,62,呼吸道分泌物中培养到SMA，在决定是否治疗前应该判断究竟是定植还是感染。病情允许应该尽早拔除气管插管，控制基础肺病，减少广谱抗生素的应用。目前国内临床特别需要注意的是，应避免只要呼吸道分泌物,SMA培养阳性就开始治疗，必须结合临床认真进行甄别,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染治疗,.,63,治疗,肺部感染SMA的耐药性高，混合其它细菌感染的比例也高（最常见与铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染），通常需要采用联合治疗，可提高治疗的成功率、降低治疗期间抗生素耐药形成的风险抗感染治疗的疗程目前没有统一的推荐意见,作为耐药的非发酵菌之一，SMA肺部感染通常不建议短疗程细菌学的清除不能作为停止抗感染治疗的目标,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,.,64,血液病患者由于疾病本身导致的免疫功能低下，,加之放化疗后的骨髓抑制，免疫抑制药物的应用，皮肤黏膜的损害，削弱了机体的抵抗和防御能力，为各种致病菌和条件致病菌入侵创造了条件，引起多次或多部位感染，成为血液病常见的死因之一,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,.,65,血液病患者感染具有与其他系统疾病患者感染不同的特点,1.感染发生率高,有研究显示中性粒细胞1.0109L时院内感,染发生率可达93.97,2.感染进展迅速，感染部位难以明确。粒缺患者（0.5109,L）极易发生菌血症，70%的感染无法明确感染部位,3.多重感染常见，抗感染治疗常需要兼顾革兰阴性菌，阳性菌及真菌。近年来，血液病患者中嗜麦芽窄食单胞菌感染发病率呈上升趋势。,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,.,66,第三代头孢菌素/碳青联合霉烯、氨基糖苷类如果正规抗感染治疗72小时后，患者症状仍无明显改善，需警惕合并革兰阳性球菌，真菌感染的可能同时多次采集痰、咽拭子及血液标本,对于判断感染部位及病原,菌有积极意义,血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染IDSA推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案是：,.,67,如果已给予全面广覆盖的抗感染治疗仍不能有效控制患者感染症状，或感染症状一度控制又出现新的感染表现，需考虑存在嗜麦芽寡食单胞菌感染的可能。在考虑存在SMA感染可能时，可选用对该菌较敏感的药物，如SMZ-TMP，头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类药物、米诺环素和替卡西林克拉维酸等。一般建议2-3药联用，且建议延长用药时间，直至患者血细胞恢复。,血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染IDSA推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案：,.,68,感染的控制取决于血液恶性肿瘤的有效治疗，,患者骨髓自身功能和免疫功能的恢复以及有效抗生素的选用,适当的抗生素治疗以及较好的基础疾病控制是,血液病患者嗜麦芽窄食单胞菌感染的基础,加强支持治疗是血液系统患者抗感染治疗中不,能忽视的重要内容,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,.,69,有中心静脉留置的患者，在考虑可能存在嗜麦,芽窄食单胞菌感染时去除中心静脉留置有助于感染控制,全环境保护，化疗后低细胞期患者入住层流病,房可以给患者提供有效的感染预防,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,.,70,一般建议从白细胞1.0109L即可考虑予以促粒细胞生长因子。粒细胞0.51.0109L可考虑停药。伴有严重感染的患者可适当延长用药时间直至白细胞恢复正常。,对重症患者给予丙种球蛋白输注有助于提高机体免疫力及感染的控制。,血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染促粒细胞生长因子可以促进粒细胞恢复，缩短低细胞期持续时间，从根本上有利于感染控制。,.,71,血流感染，包括血管导管相关感染血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型之一,美国休斯顿一家儿童医院的研究显示，对于非肺部嗜麦芽窄食单胞菌感染，血流感染位于第一位台湾19982008年10年的细菌耐药性监控数据显示，38家医院共获得377例嗜麦芽窄食单胞菌菌株，67.9%来自呼吸道，血源性12.7%，位于第二位1.,2.,.,72,血流感染，包括血管导管相关感染血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型之一。中国CHINET监测网2010年度监测数据中SMA菌株来源和耐药状况：血液/脑脊液/无菌体液标本分离株占总体的4.7%。,来源,菌株数量,TMP/SMZ耐药敏感,左氧氟沙星耐药敏感,米诺环素耐药敏感,头孢哌酮/舒巴坦耐药敏感,血液/脑脊液/无菌体液总体,781661,3.911.2,93.486.7,12.110.7,86.286.1,1.73.6,96.693.2,9.113.8,67.365.2,1.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中国感染与化疗杂志.2011;12(2):105-109.,.,73,中性粒细胞减少留置中心静脉导管长期住院之前应用广谱抗菌药物恶性肿瘤免疫功能低下等,血流感染，包括血管导管相关感染发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染的危险因素包括：,对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，血流感染多数来源于导管，且常见于非危重患者、非中性粒细胞减少患者1.,2.,.,74,铜绿假单胞菌和不动杆菌是常合并存在的病原菌。,血流感染，包括血管导管相关感染嗜麦芽窄食单胞菌血流感染常为混合感染。,有研究显示发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染后总的病死率和归因病死率分别为12.5%、6.3%另有回顾性病例对照研究显示，一旦发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，死亡的风险增加8倍1.,2.,.,75,对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，应及时明确病灶来源。如为导管源性，且为非隧道式中心静脉导管，应尽早拔除导管。关于血液肿瘤患者中心静脉导管相关的嗜麦芽窄食单胞菌血流感染的研究显示：,19992003年期间24例感染患者，即使没有合适的抗菌药物治疗，如拔除导管，绝大部分也可治愈如果延迟拔管，三分之一的患者可能会复发,血流感染，包括血管导管相关感染1.导管的处理：祛除病灶是影响嗜麦芽窄食单胞菌血流感染疗效及预后的重要环节。,.,76,当出现导管相关的革兰阴性菌感染时72小时拔除导管是防止感染复发的独立的保护因素(P=0.02)即使对于隧道式长期中心静脉导管，若出现严重感,染和感染性休克、迁徙性感染或敏感药物治疗72小时以上仍存在全身性感染表现时，应立即拔除导管,血流感染，包括血管导管相关感染1.导管的处理：,.,77,体外对于嗜麦芽窄食单胞菌敏感性好的药物有复方新诺明、米诺环素、替加环素、左氧氟沙星等。但替加环素对于血流感染，血浆浓度低，目前资料不充分对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，需依据当地耐药监测情况,和具体药敏结果选择合适的抗菌药物和给药途径有研究表明，对于确诊的导管相关感染的患者，合适抗菌药物联合导管移除，治疗有效率达95%，而对继发性菌血症，有效率仅56%,血流感染，包括血管导管相