压疮、跌倒

压疮、跌倒/坠床 风险因素评估,重症医学科2016.4.12,压疮风险因素评估跌倒/坠床风险因素评估,主要内容,压疮风险因素评估,Brade压疮评分表有感觉知觉、潮湿、活动、移动、营养及摩擦力和剪切力6个被认为是压疮发生的最主要危险因素组成，除“摩擦力和剪切力”一项外，各项得分均为14分，量表总分23分，最低6分，分值越低发生压疮的危险性越高。18分以上提示没有危险，1518提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险。,评分说明,1518提示轻度危险，每周评估1次；1314分提示中度危险，每3天评估一次；1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险，每天评估一次。 12分，上报难免性压疮。并签订高危压疮知情同意书。（注：压疮、难免性压疮在医疗安全不良事件上报系统中上报）,评估频次,1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2极度受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,一、感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2 十分潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,二、潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度,1 卧床不起：限制在床上.2 局限于椅上：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,三、活动方式:躯体活动的能力,1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。2 重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。4 不受限：独立完成大的经常性的体位改变。,四、活动能力:改变或控制躯体位置的能力,1 营养差：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2 营养不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。,五、营养:平常的食物摄入模式。,3 营养充足：可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4 营养良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,五、营养:平常的食物摄入模式。,1有潜在危险：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3没有明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,六、摩擦和剪切力,1、压疮风险评估个别评分有错误。评估符合率不到 100%。2、个别院外压疮未在24小时内上报压疮专业指导组。3、压疮防治措施有的未落实到位，如未未签订高位 知情同意书，患者营养支持不到位,存在问题,跌倒/坠床风险因素评估,1.年龄：3岁；70-80岁，包括70、80岁；80岁。2.肢体活动障碍：可以缓慢移动，包括床上缓慢移动躯体，如偏瘫患者；无法自行活动，即无法自行改变躯体位置，如虽有肢体活动但不能做到改变躯体位置或无肢体活动。,跌倒坠床危险因素评估表填写说明,3.有跌倒史：最近一年内一次；最近一年内一次。跌倒史指因本身疾病因素所致跌倒，不包括偶然意外事件跌倒及婴幼儿学步期跌倒。4.步态不稳：自觉下肢无力，问病人感觉；使用辅助工具或他人协助，如使用拐杖、他人搀扶、婴幼儿学步时大人协助，不包括坐轮椅（未步行，非步态）。,跌倒坠床危险因素评估表填写说明,5.从座椅站起行走1米：走10-20秒；超过20秒，为从座椅站起时间和行走1米的时间之和。6.神志/精神异常：躁动不安；意识障碍包括模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、痴呆等不清醒的状态。,跌倒坠床危险因素评估表填写说明,7.自觉头晕：轻微头晕，使病人的自觉症状；头晕厉害、无法睁眼包括严重的眩晕、短暂性脑缺血发作时的瞬时晕厥。,跌倒坠床危险因素评估表填写说明,8.听觉障碍：重听；耳聋。指已经影响正常生活的听觉障碍，不包括不影响正常生活的单侧耳聋、耳背。9.视觉障碍：视物模糊；失明。指已经影响正常生活的视觉障碍，不包括不影响正常生活的近视眼、花眼。,跌倒坠床危险因素评估表填写说明,10.排泄：导尿或肠造瘘；频繁入厕。11.既往史：曾诊断出帕金森病；曾诊断出脑中风；曾诊断出膝关节病。,跌倒坠床危险因素评估表填写说明,12.服用特殊药物：利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糖药。患者使用上述药物时护士均应提高警惕，注意随时复评。2种每天，每天使用2-3种上述药物；4种每天。,跌倒坠床危险因素评估表填写说明,1、不去实地评估病人，病人病情掌握不到位。 例如年龄、病史、跌倒史、使用辅助工具、听、 视觉障碍、头晕等与病人实际不符。2、特殊用药种、类不明了，我们讲到的是6类药物，但是每类药物包含数种药物，评分表要求