偏头痛的诊断与治疗.ppt

偏头痛的诊断与治疗,东莞市人民医院医院神经内科钟秀玲,偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅是头痛,背景,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%10%偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰女性比男性多见近半数患者可有家族史,偏头痛的流行病学,发病率(/1000人年)Stewart报道12-29岁人群中，女性MA14(高峰年龄12-13岁），MO18.9（14-17岁）；男性MA6（5岁），MO10（10-11）;男性很少在20岁后新发。另一研究观察10-30岁人群，男性5，女性22,偏头痛的流行病学,患病率AmericanMigraineStudyII对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医.,偏头痛的影响,发作频繁:美国患者平均发作次数1.5次/月50%大于2次/月10%大于1次/周平均持续时间24小时50%持续时间超过1天25%持续时间超过2天50%止痛剂完全有效,偏头痛的影响,头痛期-81%有功能损害,53%需要休息,30.5%女性和22.9%男性活动受限1-2天31%在前3月内有因头痛而导致的旷工或旷学51%有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上76%在前3月内有1天以上不做家务活动67%家务活动减少一半以上,背景,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病举例:患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年一般AD患者的病程也就8年,偏头痛是进展性疾病,人群的4%-5%为慢性每日头痛其中75%的原因是由偏头痛转化而来30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明,偏头痛与脑卒中,队列研究结果PHS中22071例40-84岁的男性医生,偏头痛者的危险是无头痛者的2倍NHANES研究12220例人群,发现偏头痛者发生卒中的相对危险是2.5,偏头痛的MRI表现,入选45例偏头痛患者(MA20例,MO25例),平均年龄40.91岁.MRI结果:13例(28.8%)有改变,MA8例(40%),MO5例(20%)13例中10例的病史达10年发作频率与MRI改变率相关每月头痛发作次数出现脑白质病变的人数（%）1-22（15.3）3-43（23.0）58（61.5）总计13,偏头痛的MRI表现,偏头痛是亚临床脑病变的危险,Kruit等研究荷兰30-60岁435人(MA161例，MO134例，对照140例),均没有梗死病史,进行MRI检查结果:偏头痛者发生梗死为8%，对照为5%;小脑梗死率在偏头痛为5.4%,对照为0.7%发作频繁(大于1次/月)者的OR为9.3MA发生后循环梗死的OR为13,发作频繁者为15.8PVWML无差别DWML与女性和发作频繁有关(OR2.1-2.6),偏头痛与皮质下白质病变,机制:反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤发作时的脱水可促进局部血栓的形成,偏头痛与心脏病变,Kuritzky等比较150例患者和150例对照偏头痛组APCS发生率为28.7%,对照为10.7%14%患者和6%对照有不稳定心绞痛,偏头痛与眩晕,偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害偏头痛性眩晕见于10%偏头痛者,其中45%发作时总有前庭症状,48%眩晕发作与头痛发作不同步,我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观诊断混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛治疗混乱:未按照循证医学的要求进行正规的治疗宣教混乱:缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥研究混乱:许多临床研究不正规,偏头痛的相关概念,偏头痛的头痛特点:发作性:持续4-72小时头痛部位:偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)疼痛性质:搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素:休息,偏头痛的相关概念,儿童偏头痛的头痛特点:发作持续时间短:1-72小时部位:双侧多见疼痛性质:不能准确描述伴随症状:不易发现,可由行为改变判断非头痛表现:可表现为周期性呕吐或腹痛其他:容易有晕动症,偏头痛的相关概念,偏头痛的先兆:定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制:皮质扩散性抑制(CSD)临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间:5-20分钟,不超过60分钟,无先兆偏头痛(普通型偏头痛,MO),1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛”2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,病史是诊断偏头痛的关键,病史最重要:原发性头痛没有诊断检查患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断不排除有不同的头痛类型分别记录不同头痛儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显前提是需要紧急处理的情况已排除,病史的关键问题,时间：起病,频率,持续时间特点：部位,程度,性质原因：易感,促发,加重,缓解家族史反应：发作时的活动及其限制药物发作间期：感觉,担心,头痛患者的体检,体检对患者是种保证注意查眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征,偏头痛的诊断,出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状,警示考虑检查突然头痛SAH，AVM,后颅窝肿瘤神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病，神经影像，LP，活检系统感染，胶原血管病验血局灶神经体征或症状占位，AVM,胶原血管病神经影像，验血非视觉感觉先兆视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎神经影像，LP咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位神经影像，LP妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，神经影像垂体卒中新发头痛于患有肿瘤转移神经影像，LPLyme病脑膜脑炎神经影像，LPHIV机会感染，肿瘤神经影像，LP,无先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D项特征的发作至少5次B头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时C有下列头痛特征中的至少2项1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D头痛过程中至少伴随下列1项1.恶心和(或)呕吐2.畏光和畏声E不能归因于其它疾病,有先兆偏头痛的诊断（典型偏头痛）,A.符合B-D特征的发作至少2次B.先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状:1完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状2完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现3完全可逆的言语功能障碍C.至少满足下列的2项:1同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟3症状持续5-60分钟D.在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛E.不能归因于其他疾病,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗,偏头痛急性期治疗,缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类选用方法:分层法阶梯法使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多,避免药物滥用,NSAIDs和止吐剂有很好疗效,药物剂量推荐级别结论阿司匹林1000mgA胃肠道副反应,出血危险优布芬200-800mgA同上奈普生500-1000mgA同上双氯灭酸50-100mgA同上扑热息痛1000mgA注意肝肾功能衰竭APC250mgA同阿司匹林和扑热息痛Metamizol1000mgB粒细胞减少Phenazon1000mgB同扑热息痛Tolfenamic酸200mgB同阿司匹林胃复安10-20mg口服B运动异常,禁止用于儿童和妊娠10mg注射妇女多潘立酮20-30mg口服B比胃复安轻,可用于儿童,各类曲坦类药物均有很好的研究证据,药物剂量推荐级别结论舒马曲坦25,50,100mg口服A100mg为标准10-20mg滴鼻,6mg皮下A佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻A那扎曲坦2.5mgA作用弱,但维持长利扎曲坦10mgA5mg与心得安合用阿莫曲坦12,5mgA副作用小依拉曲坦20-40mgA40mg无效改80mg伏奴曲坦2.5mgA作用弱,但维持长,偏头痛预防性治疗,目的:减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应,偏头痛预防性治疗,原则:排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望,偏头痛预防性治疗,预防治疗适应症:近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛,偏头痛预防性治疗,预防治疗药物:钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他:维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁,EFNS偏头痛药物治疗指南,偏头痛药物预防性治疗的首选推荐药物每日剂量推荐阻断剂普奈洛尔40-240mgA美托洛尔50-200mgA钙离子拮抗剂氟桂利嗪5-10mgA抗惊厥剂丙戊酸500-1800mgA托吡脂25-100mgA,德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南2005,如果发作频繁,应予以预防干预(A)首选预防治疗药物:阻断剂:普奈洛尔和美托洛尔(A);钙离子拮抗剂:氟桂利嗪(A);抗惊厥剂:丙戊酸(A)和托吡脂(A)次选药物:阻断剂(B);奈普生(B);阿司匹林(C);镁(C);阿米替林(B)等药物治疗必须与非药物干预:行为治疗(A)和有氧锻炼(B)结合发作非常频繁(每月超过3次)且生命质量有相当降低者应予以心理治疗(A),偏头痛简易问卷在头痛门诊中的有效性、可靠性研究,专家诊断的偏头痛患者的各个项目的特异性和敏感性,ID-migraine的各国使用,土耳其2008年报道在465例职员中，选择在近3月内至少有2次头痛者227例，用ID-M诊断偏头痛106例，而用IHS标准诊断117例，ID-M的诊断敏感性70.9%、特异性79%。意大利2007报道意大利版ID-M的有效性，在222例头痛门诊的连续患者中，ID-M完成后按照IHS标准由不知结果者诊断，诊断敏感性0.95、特异性0.72，阳性预期值0.88，准确性0.87。加拿大2008年调查1064例12-17岁青少年，对3月内有超过2次头痛者进行ID-M检查，诊断的敏感性62%、特异性71%,其他筛选方法,在2003年ANA年会上，有研究报道在3014例偏头痛患者中，用IHS标准或医生问诊诊断发现一个简单的偏头痛问卷的诊断阳性率高。是否有反复的导致学习、工作或日常生活受影响的头痛？头痛时间是否超过4小时？近半年是否有与原来头痛不一样的新的头痛？一项meta分析证明恶心、呕吐、畏光、畏声和活动后加重是诊断或排除偏头痛的最重要个别症状。恶心的预期值（阳性可能比率LR+为19.2)。鉴于偏头痛占所有头痛的33%，故仅恶心症状就可增加偏头痛诊断的可能性90%,研究方法,研究方法：由专职人员（门诊护士、研究生或固定的住院医生，均不参加对患者的诊断）筛选可入选的头痛患者（符合入选和不符合排除标准），发放问卷并指导其进行问卷的自评调查。按照问卷阳性