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糖尿病概述,糖尿病知识基础篇,1,目录,糖尿病的诊断糖尿病的治疗口服药 - 胰岛素认识各种胰岛素正确注射胰岛素糖尿病低血糖处理,2,糖代谢状态分类,中国2型糖尿病防治指南（2013版）,WHO 1999,注： IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,6.1,7.0,7.8,11.1,NGR,DM,DM,IFG,IGT,空腹血糖 mmol/L,糖负荷后2h血糖 mmol/L,3,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷,正常人胰岛素分泌的生理模式基础分泌+餐时分泌早期分泌相有效抑制餐后血糖吸收后餐前胰岛素恢复至基线2型糖尿病患者胰岛素分泌的病理特点早期分泌相减弱/消失分泌峰值减弱/延迟吸收后餐前胰岛素不能恢复至基线,正常人,2型DM,4,1型和2型糖尿病的鉴别,中国2型糖尿病防治指南（2013版）,5,糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起糖尿病病因学分型可分为：1型糖尿病、2型糖尿病，特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病糖尿病的诊断标准，伴有症状者 符合以下任意一项者即诊断成立：空腹血浆葡萄糖FPG7.0mmol/l(126mg/dl)口服葡萄糖耐量试验中，2hPG 11.1mmol/l(200mg/dl)任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)无症状者需另日重复测定以明确诊断,6,糖尿病高危人群筛查方法及频率：方法推荐采用OGTT（同时检查空腹血糖和糖负荷后2 h血糖）。如检测OGTT有困难，可筛查空腹血糖。但是仅筛查空腹血糖，会有漏诊可能性。如OGTT结果正常，3年后应重复检查。,年龄 40岁 有糖调节受损史 超重（BMI24kg/m2)或肥胖（BMI28kg/m2)和（或）中心性肥胖（腰围男性 90cm; 女性 85cm） 静坐生活方式 一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿生产史、妊娠期糖尿病史的妇女高血压血脂异常 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病史 PCOS 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗,中国2型糖尿病防治指南（2013版）,无自觉症状高血糖患者的检出,7,糖尿病初诊时的病史和检查,病史：初诊时要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状，了解糖尿病的家族史。对已在他处诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况。体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。化验检查：空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、肝肾功能及尿常规。特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白排出率。,8,中国2型糖尿病防治指南基层版,高血糖检查方法,血浆血糖包括空腹血糖、餐后血糖和随机血糖。是诊断糖尿病的依据。指血血糖用便携式血糖仪测定，可以方便快捷地监测患者的血糖水平，为临床诊断和治疗提供初步依据。尿糖尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，优点是简单、快速和价廉，但不能作为诊断依据，因为测定结果受到患者肾糖阈的影响。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT试验多用于可疑糖尿病患者，在血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确是否患有糖尿病，可以做OGTT试验。,中国2型糖尿病防治指南基层版,9,血浆血糖检测方法,为保证血糖测定的准确性，标本采集时注意以下几点：如查空腹血糖，需过夜空腹至少8小时。抽血前一天不吃过于油腻或高蛋白食物，避免大量饮酒。血标本尽快送检，长时间放置血糖值会降低。应激性高血糖应该在应激情况消除后复查血糖。,10,中国2型糖尿病防治指南基层版,指血血糖检测方法,用便携式血糖仪测定，步骤和注意事项如下：（1）对患者解释目的、方法，取得患者配合。（2）确认进食状态（空腹、餐后2小时或随机），协助患者清洁双手，取合适体位，选择采血部位。（3）根据手指皮肤的厚度调整采血针穿刺长度。（4）75%的酒精消毒皮肤，待其完全干燥。（5）血糖仪和试纸要匹配。,11,中国2型糖尿病防治指南基层版,指血血糖检测方法,用便携式血糖仪测定，步骤和注意事项如下：（6）采血时忌用力挤压采血部位。（7）及时读取血糖仪屏幕上显示的血糖测试结果。（8）按压穿刺部位12分钟。将使用过的采血针、试纸条分别放入利器盒和弯盘内。（9）注意事项：忌过度的按摩取血部位，会挤出组织液，使血糖测定的值偏低。取血量不足也会导致测定结果的不准确。试纸条应保存在干燥阴凉的地方，其最适温度大致为140，每次取出试纸条时注意不要触碰试纸条的测试区，注意其有效期。,12,中国2型糖尿病防治指南基层版,糖尿病并发症累及全身,糖尿病,糖尿病患者65%的死亡由心血管疾病引起，增加心血管疾病的死亡率2-4倍1,糖尿病是20-74岁成年人失明最主要的原因3,糖尿病是终末期肾病最主要的病因2,超过6成的非创伤性下肢截肢见于糖尿病患者，增加截肢发生率10倍,1. Anjali D Deshpande et al. Phys Ther. Nov 2008; 88(11): 12541264.2. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S79-S83. 3. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, et al. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S84-S87.,13,糖尿病慢性并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足 糖尿病心脑血管病变糖尿病昏迷低血糖高血糖危象,14,糖尿病管理的五驾马车,15,糖尿病综合管理的“五驾马车”,健康新7点,糖尿病教育,目标：患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的基本自我管理能力教育形式 规律课程: 教育护士+团队管理(医生/护士/营养师),19,中国2型糖尿病防治指南（2013版）,口服降糖药的分类,基本原则：针对2型糖尿病的基本病理生理改变 - 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌受损,20,中国2型糖尿病防治指南（2013版）,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁,Leonard Thompson,Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,超短效：Aspart（诺和锐） Lispro（优泌乐） 短效胰岛素R-Insulin：动物、诺和灵R、优泌林R 中效胰岛素NPH：动物、诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林70/30 长效胰岛素锌悬浊液：PZI（动物）长效人胰岛素类似物：Detemir，Glargin,胰岛素按作用时间分类,注射时间的选择,速效胰岛素:餐前立即注射 短效胰岛素:餐前1530分钟注射 中效胰岛素:晚睡前或餐前1小时注射 预混胰岛素:餐前30分钟注射,胰岛素与饮食的配合,中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范2011版,忘记注射胰岛素该如何处理,中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范2011版,常用胰岛素制剂和作用特点,31,胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应定义：血浆葡萄糖浓度 3.9mmol/L*, 伴或不伴有低血糖症状严重低血糖需旁人帮助，常伴意识障碍体重增加胰岛素性水肿过敏反应：大多由于制剂中含有杂质所致，表现为注射部位瘙痒或荨麻疹等 脂肪营养不良：注射部位皮下脂肪萎缩或增生,内科学 第八版，P749,32,对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗的意义,减轻胰岛B细胞的负荷尽快纠正高血糖状态迅速解除高糖毒性改善胰岛素抵抗保护甚至逆转残存B细胞功能,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识. 药品评价 2012; 9(1):42-44.,33,胰岛素适应症,1型糖尿病2型糖尿病有以下情况：口服降糖药控制不佳糖尿病急，慢性并发症进展期或发作期肝、肾功能不全在病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时；新发的与1型糖尿病难鉴别的 消瘦患者血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到控制合并感染、创伤、大手术等应激状态妊娠糖尿病或糖尿病妊娠各种继发性糖尿病,中国1型糖尿病治疗指南（2012版）中国2型糖尿病防治指南（2013版）,34,胰岛素治疗方案的选择,35,胰岛素替代治疗,适应症 -内生胰岛功能极差 -口服药治疗无效/禁忌症 要求 -符合生理模式 40单位/日 基础+餐前大剂量基础：1单位/小时，约24单位/日餐前大剂量：68单位/餐前 2型糖尿病患者可合用胰岛素增敏剂或 糖苷酶抑制剂,每天两次注射 两次预混（70/30、50/50） 早餐前：用总量的2/3 晚餐前：用总量的1/3每日4次注射方法：早餐前 R 午餐前 R 晚餐前 R 睡前 NPH 为目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗 适用大多数 1型糖尿病 需要胰岛素强化治疗的 2型糖尿病患者每日5次或更多次注射 ：胰岛素泵治疗（CSII）,规范胰岛素注射9步骤 (以胰岛素笔为例）,中国糖尿病药物注射技术指南（2011年版）,37,胰岛素注射部位的选择,注射胰岛素最合适的部位腹部 在距肚脐35公分的两侧的一个手掌距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外侧 只能在大腿的前外侧进行注射, 大腿内侧有较多的血管和神经分布上臂外侧臀部外上侧,不同胰岛素的最佳注射部位,39,中国糖尿病药物注射技术指南（2011年版）,腹部 身体吸收胰岛素最快的部位是腹部短效胰岛素应首选腹部进行注射腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易,最不适合自我注射的部位是手臂(5mm针头可解决这一问题),臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险,大腿避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型注射笔针头,胰岛素注射部位的选择,手臂皮下组织较薄,易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤建议使用超细超短型注射笔针头(5mm)或由医护人员及家人协助注射,对短效胰岛素或与中效混合搭配使用最适合的注射部位为腹部,对中长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)最适合的注射部位臀部或大腿,胰岛素注射部位的选择,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能（见右图）判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射,返回,注射前检查注射部位,注射部位的左右轮换,左边一周，右边一周，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换,胰岛素注射部位的轮换,注射点与注射点之间，距离至少2-3cm,同一注射部位内的区域轮换,应从上次的注射点移开约至少2-3cm的距离进行下一次注射，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,胰岛素注射部位的轮换,45,BD 31G5mm胰岛素注射笔针头操作6步骤,不规范注射针头重复使用的弊端(1),注射疼痛会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血，擦伤，增加了患者注射的疼痛感针头折断多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果针管堵塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射,（高倍电子显微镜下的针头形状）,新的针头,重复使用后的针头,47,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,针头重复使用 安全吗？,导致皮下脂肪增生和硬块使用早期的、纯度较低的胰岛素制剂未采用正确的注射部位的轮换模式未注射区域较小、反复注射在同一部位重复使用针头胰岛素注射器,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,不规范注射针头重复使用的弊端(2),注射漏液,温度降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡导致注射时间的延长产生漏液现象,药液流失,温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素的浓度,导致胰岛素剂量不准确,不规范注射针头重复使用的弊端(3),患者需注意的问题,雾 样变 稠变 色结 晶,优泌林优伴 值得信赖,胰岛素保存的方法,未开瓶的胰岛素在冰箱内(28)保存有效期之内开瓶的胰岛素在冰箱内(28)保存三个月开瓶的胰岛素在室温下(25)保存一个月避免过冷或过热,胰岛素专用注射器,52,中国糖尿病药物注射技术指南（2011年版）,可重复使用的诺和笔,一次性来得时笔,诺和笔(NovoPen),诺和笔 3,注射推键,笔帽,笔芯架,机械装置,剂量选择环,剂量显示窗,回弹装置,检查窗,刻度,活塞杆,诺和笔芯,橡皮膜,颜色代码帽,色带,玻璃珠,橡皮活塞,优伴II - 操作简便，易教易学,57,笔身：防滑树脂，粗细适当，手指固定槽，较轻便,两侧开窗，透明笔芯架,螺旋推杆：伸缩自如，装入笔芯后齿轮咬合,读数：10个单位以下每1个单位的读数均显示放大的剂量显示窗,调节：支持剂量回调，不浪费胰岛素,诺和笔3：不能伸缩自如,诺和笔3：只显示奇数读数显示没有放大的剂量显示窗,诺和笔3：不可以回调,诺和笔3：较细，金属笔身，没有手指固定槽，较重,诺和笔3：黑色笔芯架，不易观察剂型和有效期,58,5.正确的注射技术捏皮,捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同提起捏皮注射的最佳步骤为：,60,中国糖尿病药物注射技术指南（2011年版）,正确的注射技术注射角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险。,不同长度针头常用