膝关节半月板损伤见习2016

膝关节半月板损伤Meniscus Injury of The Knee Joint,北京大学第三医院运动医学研究所张辛,Your Subtopics Go Here,Meniscus Injury of The Knee Joint,Meniscus Injury About Sport Stars,名人器官投保排行榜,第二位：F1车王舒马赫的前臂:1200万到1400万欧元,首位：巴西射手阿德里亚诺的半月板:1500万欧元,第三位：意大利GP摩托车手罗西的手腕:1200万到1300万欧元,Meniscus Injury of The Knee Joint,TRANSITIONAL PAGE,1.半月板的解剖,2.半月板的功能,3.半月板的运动,4.半月板损伤机制,5.半月板损伤类型,6.半月板损伤的诊断,7.半月板损伤的治疗,Meniscus Injury of The Knee Joint,TRANSITIONAL PAGE,位于股骨两髁和胫骨平台间的半月形软骨，分内外两侧,直到人类半月板才发展完善,人类半月板比一切低等脊椎动物的宽，这与人类直立负重、膝关节完全伸直有关,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,Anatomy Of Meniscus,多鳍鱼（Polypterus）,Meniscus Injury of The Knee Joint,TRANSITIONAL PAGE,蝾螈（Salamander）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,蜥蜴（Lizard）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,鼠 （Rat）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,兔 (Rabbit),人类（Mankind）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,鸡（Chicken）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连,外侧半月板呈 “O” 形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，外侧半月板与外侧副韧带是分开的,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,Blood Supply,前后角附着处边缘与关节囊相连处中央2/3无血供，营养来自关节液,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,Red zone Red-white zoneWhite zone,Anatomy Of Meniscus,血运分区,Meniscus Injury of The Knee Joint,TRANSITIONAL PAGE,Meniscus Injury of The Knee Joint,以前认为半月板没有神经分布,目前有研究认为半月板有随血管分布的神经,Anatomy Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,Anatomy Of Meniscus,半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形上凹下平,三维结构：内部为规律排列的胶原纤维,环周纤维的约束作用（桶箍）,Meniscus Injury of The Knee Joint,TRANSITIONAL PAGE,Meniscus Injury of The Knee Joint,Anatomy Of Meniscus,半月板的变异多见于外侧,外侧盘状半月板最多见,Young 1889 首次报道,亚洲：14%16.6%,易损伤,欧美：0.8%3.5%,TRANSITIONAL PAGE,1.半月板的解剖,2.半月板的功能,3.半月板的运动,4.半月板损伤机制,5.半月板损伤类型,6.半月板损伤的诊断,7.半月板损伤的治疗,Meniscus Injury of The Knee Joint,Meniscus Injury of The Knee Joint,Function Of Meniscus,半月板(meniscus, menisci)的功能 十分重要,半月板的功能有些已经被证实，有些 仍是假说,TRANSITIONAL PAGE,Function Of Meniscus,Thus the menisci are important in reducing the stress on the articular cartilage（关节软骨）,Meniscus Injury of The Knee Joint,Load-bearing function-to protect the articular cartilages(传递负荷作用：保护关节软骨),TRANSITIONAL PAGE,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板缺失会造成软骨接触面积(减小接触压力增高软骨损伤(cartilage injury)继发骨关节炎(osteoarthritis),Function Of Meniscus,TRANSITIONAL PAGE,Meniscus Injury of The Knee Joint,Function Of Meniscus,Stabilization of the joint （关节稳定作用） 各个方向(all plane)的稳定，最主要是旋转(rotary)的稳定,Contribution to the normal lubrication and nutrition of the articular surfaces （分布滑液、润滑营养关节）,TRANSITIONAL PAGE,1.半月板的解剖,2.半月板的功能,3.半月板的运动,4.半月板损伤机制,5.半月板损伤类型,6.半月板损伤的诊断,7.半月板损伤的治疗,Meniscus Injury of The Knee Joint,TRANSITIONAL PAGE,Movement Of Meniscus,内侧半月板 活动度小,外侧半月板 活动度大,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板的运动,在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动。在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动，一侧向前移动，一侧向后移动。膝屈伸伴旋转时半月板产生矛盾运动,半月板的矛盾运动,膝关节由屈曲到伸直,Meniscus Injury of The Knee Joint,膝关节内旋,膝关节由屈曲到伸直同时内旋,半月板的矛盾运动,膝关节由屈曲到伸直,Meniscus Injury of The Knee Joint,膝关节外旋,膝关节由屈曲到伸直同时外旋,Movement Of Meniscus,当膝关节既要伸（或屈），同时又要内（或外）旋时，一侧半月板即会处于矛盾状态，既需向前又需向后移动：半月板产生矛盾运动,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板的矛盾运动,Meniscus Injury of The Knee Joint,Tear of Meniscus,Traumatic tear 多由间接暴力引起 半月板矛盾运动Degenerative tear 微小创伤（microtrauma) 过劳伤（overuse injury),常见损伤动作,篮球，争球、切入投篮跳起或落地往往同时伴有身体旋转足球，急跑转向或急转急停；踢漏脚过伸挤压半月板体操中的筋斗及各种下法落地时，重心不稳造成膝关节急剧闪动，屈伸扭转举重运动员，起立时为增大力量双膝并拢呈外翻姿势,常见损伤动作,屈膝加旋转或内外翻动作,Types of Tear,LongitudinalBucket-handleObliqueRadialHorizontal,Medial Meniscus,Lateral Meniscus,Longitudinal Tear,是最常见的撕裂。可以完全或不完全的。不完全撕裂中下表面撕裂多于上表面撕裂。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂口延长则可形成桶柄状撕裂（或称提篮状撕裂）。半月板后角是最常发生纵裂的部位。,HYL,Radial Tear（Transverse Tear）,Oblique Tear,常常由一个全层的中间裂口，向前后延伸到体部，或向周边延伸变成横裂,Horizontal Tear,中老年患者中常见。多见于内侧半月板的后角，很多活瓣状复合撕裂就是由层裂而来。,Complex Tear,包括了上述两种以上撕裂类型，在半月板的慢性损伤中较常见。,HYL,症状 Symptoms,Pain：牵扯滑膜引起，损伤侧Swelling：创伤性滑膜炎Click：损伤侧Locking：位置固定Giving way：脱膝感（打软腿）,体征 Signs,肿胀、关节积液股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛、挤压痛过伸痛、过屈痛K.S征摇摆试验麦氏征,关节积液,股四头肌萎缩,一般在髌骨上缘上方10cm处测量,凸,过屈、过伸试验,K.S. 征,阳性（凸，疼，响）,摇摆试验：阳性（凸，疼，响）,麦氏征,凸，疼，响,弹拨感,辅助检查,关节造影： Arthrography：膝关节后前位和前后位拍摄内旋45、中立、外旋45位X线片 MRI (90-98% accuracy)超声,MRI,MRI,Treatment,Acute stage治疗创伤性滑膜炎抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，制动，减少炎症反应理疗边缘分离的可愈合关节镜手术,Treatment,Chronic stage保守治疗：症状不明显、不影响训练 肌肉力量的练习尤为重要手术治疗：症状明显、有交锁 半月板修复 Repair 半月板切除 Resection 半月板移植 Transplantation 尽可能保留半月板,保守治疗,合并前十字韧带断裂 不全撕裂 Schebourne-K-D；2004 332例 后角70例 稳定的放射状裂50例 周边和后部撕裂212例1cm 6.6年随访，239例正常或接近正常,手术治疗,Open surgery 视野受限，创伤大、康复慢Arthroscopic surgery 创伤小、恢复快 全面探查关节 切口美观,关节镜的优点,术后活动早，12周恢复大部分工作切口小炎症反应小诊断更准确副反应小，疼痛瘢痕可完成切开时很困难的手术。成型住院费用低,关节镜的缺点,手术器械贵医师培养难并不是每个医师都有耐性成为关节镜医师关节面的损伤 器械的断裂,Eugen Bircher (18821956)The First Knee Surgeon to Use Diagnostic Arthroscopy,Arthroscopic Surgery,半月板切除的种类,部分切除：半月板撕裂未到滑膜缘。如提篮状撕裂、活瓣状撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的优点是切除的部分较少，保存了半月板的稳定性和平衡，也使其边缘的组织得到了保护。全切除：撕裂由半月板游离缘延伸到半月板的滑膜缘。,半月板切除原则,仅需切除不稳定的半月板损伤部分，能部分切除的决不全切除，能少切的决不多切。尽量保留了一个完整的、平衡的半月板周围缘，他有助于关节的稳定和保护关节软骨表面。 切除的半月板边缘要光滑，平整。,半月板切除后的再生,动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填充缺损，3周形成新的半月板。人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周-12周可出现，再生半月板的质量与正常的无法相比。周围滑膜组织必须保持，否则不可能发生再生。,半月板切除的后果,关节疼痛、肿胀；关节间隙变窄（Faibank，1948）OA的相对危险度达14（Roos，1998）,半月板修复（Repair）,半月板红区或红白区单纯纵裂半月板组织质量好，无退变时间越近越好,半月板修复 Inside out,半月板修复 All inside,全镜下缝合：,缝合箭： 1,Arthrex Dart(headless and not cannulted) 2,Bionx Arrow(headed and not cannulted) 3,Mitek Screw(cannulated and headless) 4,Linvatec Biostinger(small head and cannulated)Fast fix缝合针,半月板箭,Fastfix,半月板移植,同种异体半月板移植的效果,包括最长20年的临床随访结果显示，同种异体半月板移植后能够存活，改善关节功能和缓解半月板切除术后的疼痛、肿胀等症状是该手术最显著的作用 。（von Lewinski G,2007）Verdonk等通过对100例患者10年的存活率的分析研究，内侧和外侧半月板移植10年后的存活率达到了74.2% 和 69.8%，平均累计存活时间11.6年 。(Verdonk，2005)问题：供体来源非常有限，限制了其临床应用。,自体和异体材料,自体髌腱的中三分之一（Kohn，1992）自体脂肪垫（Kohn，1997）自体滑膜（贺力，1993）自体游离骨膜（Walsh，1999）自体肋软骨膜（Bruns，1998）问题：形态和生物力学强度与天然半月板相差较多，不适合临床应用。,胶原半月板假体（CMI）,患者的疼痛、肿胀、关节交锁、不稳、主观评价、日常生活活动和Lysholm指数都比术前明显改善 。（Rodkey，2008）问题：限制多：仅限于部分切除力学强度差，长期软骨退变（Zaffagnini ，2007）,组织工