肺结核中南大学湘雅二医院.ppt

结核病Tuberculosis,王秀英黄丹琳,概述病因流行病学发病机制诊断,全世界每年死于结核病人数为2百万每年新发现结核病人数为8百万按照目前的趋势，2001年到2020年的二十年间，将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿患病，35百万病人将死于结核。,（WHO资料）,Introduction,全球结核感染人数20亿，约占三分之一结核感染高发区:南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲（16thNelsonTextbookofPediatrics）,Introduction,中国,Introduction,目前结核感染人数3.3亿,现有结核病人数600万,014岁儿童结核感染率6%9,March24WorldTBDay世界结核病日,Introduction,WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous,StopTB,FightPoverty.WorldTBDay2002,WorldTBDay,March24,2004,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,Definition,概述病因流行病学发病机制诊断,Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌,Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色为红色-抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌)&M.bovis（牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型结核杆菌,概述病因流行病学发病机制诊断,Transmission,结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核,anopenactiveTBpatient,Transmission,概述病因流行病学发病机制诊断,抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌,Pathogenesis,ImmunityResponse,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,Pathogenesis,遗传因素,Pathogenesis,概述病因流行病学发病机制诊断,Diagnosis,性别:女男年龄:5岁,DiagnosisCaseHistory,Toxicsymptomsoftuberculousinfection/结核中毒症状Historyofcontactwithpulmonarypatients/结核接触史HistoryofBCGvaccination/卡介苗接种史Historyofotherinfectionillness/既往病史,结核中毒症状mildfever/低热nightsweat/盗汗fatigue/乏力poorappetite/食欲减退weightloss/消瘦,DiagnosisCaseHistory,结核接触史尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；,DiagnosisCaseHistory,卡介苗接种史,DiagnosisCaseHistory,卡介苗接种史检查有无卡痕,既往病史,Diagnosis,TB/结核measles/麻疹chickenpox/水痘其他,CaseHistory,因病而异,DiagnosisSymptom&sign,病原学诊断结核菌检查（查痰液、胃液等）,Diagnosis,AssistedExamination,病理诊断淋巴结穿刺组织活检纤维支气管镜,DiagnosisAssistExamination,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,免疫学检查结核菌素试验(PPDorOTtest)ELISA检测PPD-IgM、IgG,结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,DiagnosisAssistExamination,分子生物学方法PCR/PolymeraseChainReactionSouthernBlotNorthernBlot,DiagnosisAssistExamination,胸部X线检查(ChestX-ray),DiagnosisExamination,结核病的早期诊断最为重要,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,原发型肺结核,PrimaryPulmonaryTuberculosis,定义病理临床表现诊断治疗,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,Definition,定义病理临床表现诊断治疗,基础病理改变渗出增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）病理转归吸收好转进展恶化,Pathology,特征性病理改变：上皮样细胞结Langerhans细胞浸润,Pathology,定义病理临床表现诊断治疗,儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿无症状病例占80%上呼吸道感染结核中毒症状营养不良,Manifestation,儿童结核病的临床表现变化多样超敏反应皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎关节炎少数患儿起病较急肺部症状喘息、咳嗽等,Manifestation,浅表淋巴结肿大肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿啰音,Signs,定义病理临床表现诊断治疗,Diagnosis,病史临床表现体征免疫学检查结核菌素皮肤试验/ELISA/etc.胸部X线检查纤维支气管镜检查,胸部X线检查,原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎,Diagnosis,呈典型“哑铃状双极影”,原发综合征：哑铃状双极影,支气管淋巴结结核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus,Diagnosis,表现为：肺门影增浓,胸部X线检查,支气管淋巴结结核,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的X线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）-具有以上两点或两点以上条件,（供参考）,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,定义病理临床表现诊断治疗,WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous,DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗,原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HRor9HR,最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）,原发性肺结核治疗的注意点：,潜伏结核感染,Latenttuberculosisinfection,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。,儿童无症状性结核感染,结核菌素试验阳性胸部影像学检查正常无明显阳性体征,结核性脑膜炎,TuberculousMeningitis,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,MycobacteriaTuberculosis结核杆菌,血源性感染(主要方式),感染途径,血脑屏障B.B.B,上呼吸道感染/肺炎皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等肠炎:如沙门氏菌感染,血,脑膜,细菌,邻近组织的感染,鼻:鼻炎,鼻窦炎耳:中耳炎,乳突炎颅骨损伤或脑脓肿破裂,感染途径,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等；,脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加；,炎症渗出物易在脑底部积聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,一般症候群CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”,中枢神经系统感染临床表现,结核中毒症状,两颅：increasedintracranialpressure颅内压增高Cranialnerveinjury颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns脑膜刺激征Cerebral-ParenchymaDamage脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage脊髓受累,结脑早期（前驱期）：约12周主要症状：性格行为改变,据临床表现，病程大致可分为3期:,结脑中期（脑膜刺激期）：约12周主要症状：两颅、两脑、一脊髓,颈项强直Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；,结脑晚期（昏迷期）：约13周,Unresponsiveness/无反应Opisthotonos/角弓反张Decerebraterigidity/(去大脑强直)Papilledema/视神经乳头水肿,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,诊断步骤,步骤一,是否是脑膜炎？,诊断步骤,步骤二,是何种脑膜炎?化脓性还是结核性?,常见脑膜炎的脑脊液比较,注意,尽早明确诊断警惕非典型病例,常有结核接触史结核菌素试验常阳性胸片可有结核病改变脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液静置几小时可有薄膜现象,诊断,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,一般治疗休息护理营养,对因治疗：两个关键控制炎症控制颅高压,控制炎症抗结核治疗,抗结核治疗,抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段：巩固治疗阶段：,抗结核治疗,强化治疗阶段：3HRZS（E）or4HRZS（E）开始12周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。,抗结核治疗,巩固治疗阶段：继用INH和RFP（EMB）INH总疗程：12年RFP总疗程：912个月,抗结核治疗,抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于12个月脑脊液正常后继续治疗6个月DOTS方案3HRZS/6HR,控制颅高压,肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d）1个月后减量，疗程812周。,脱水剂20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。利尿剂,控制颅内高压,侧脑室引流：腰穿减压和鞘内注射：脑外科手术：脑脊液分流术,控制颅内高压,腰穿减压和鞘内注射适应证颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑脊液蛋白大于3g/L,控制颅内高压,腰穿减压和鞘内注射：方法：24周为1疗程适量放脑脊液后，鞘内注射N.S23mlINH2050mg（3岁，剂量减半）DXM2mg,控制颅内高压,对症治疗,降温止惊维持水、电解质、酸碱平衡并发症的处理高压氧治疗其他,定义病原发病机制和病理改变临床表现