异常分娩

佳木斯大学附属第一医院妇产科教研室赵岩岩,异常分娩,胎儿,产道,精神心理因素,产力,影响分娩四因素,知识回顾,产力、产道、胎儿和精神因素决定分娩 任何一个或一个以上因素异常，以及四个因素间相互不能适应，而导致分娩过程受阻，称为异常分娩或难产,定义,abnormal delivery,dystocia,异常分娩的分类,分类,Abnormal uterine action,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,定义,第一节 产力异常,产力异常,宫缩乏力,宫缩过强,协调性（低张性）,不协调性（高张性）,原发性,继发性,协 调 性,不协调性,急产（无阻力时）,病理缩复环（有阻力时）,强直性子宫收缩（全部）,子宫痉挛性狭窄环（局部）,分类,产力异常,（一）宫缩乏力,uterine inertia,产力异常,病因,头盆不称或胎位异常,子宫局部因素,精神因素,内分泌失调,药物影响,1.病因,宫缩乏力,（1）协调性宫缩乏力,具有正常节律性、对称性和极性收缩力弱，持续短，间歇长且不规律，宫缩小于2次每10分钟。常见于中骨盆及骨盆出口狭窄对胎儿影响不大,宫缩乏力,2.临床表现,（2）不协调性宫缩乏力,极性倒置，兴奋点不固定，节律不协调宫内压升高，但先露不下降、宫颈不扩张间歇期不完全放松，胎儿宫内窘迫。原发性宫缩乏力即产程一开始就出现,宫缩乏力,精神疲惫、全身乏力、排尿困难膀胱阴道瘘产后出血、产褥感染病率增加,3.对母儿影响,宫缩乏力,胎儿窘迫新生儿颅内出血、吸入性肺炎,加强孕期保健，避免不良因素加强产前教育，解除思想顾虑（导乐分娩）分娩前多进食、多休息及时排空直肠、膀胱避免使用镇静药物,4.预防,宫缩乏力,5.处理协调性宫缩乏力,宫缩乏力,寻找原因，判断能否经阴道分娩不同产程阶段，处理原则不一样 第一产程：一般处理后需加强宫缩：人工破膜、缩宫素、地西泮加强宫缩前评估宫缩情况，了解宫颈成熟度，判断引产和加强宫缩的成功率。,5.处理协调性宫缩乏力,第二产程：无头盆不称，可以应用缩宫素，胎头已通过坐骨棘助产，未衔接或出现胎儿窘迫选择剖宫产。第三产程：前肩娩出后缩宫素预防产后出血。,宫缩乏力,目标：恢复正常节律性及极性药物：哌替啶、吗啡、地西泮未纠正或胎儿窘迫、头盆不称及胎位异常需行剖宫产,5、处理不协调性宫缩乏力,宫缩乏力,产力异常,宫缩乏力,宫缩过强,协调性（低张性）,不协调性（高张性）,原发性,继发性,协 调 性,不协调性,急产（无阻力时）,病理缩复环（有阻力时）,强直性子宫收缩（全部）,子宫痉挛性狭窄环（局部）,分类,产力异常,节律、对称、极性正常，收缩强度或频率增加,1.协调性宫缩过强,（二）宫缩过强,急产（产道无阻力）产道裂伤、感染及产后出血、颅内出血、坠落骨折病理性缩复环（有阻力）子宫破裂胎儿宫内窘迫、新生儿窒息,强直性收缩,失去节律、对称、极性，子宫强烈收缩无间歇 常见于缩宫素使用不当。表现：产妇烦躁持续性腹痛、胎位触不清。病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象处理：宫缩抑制剂（硫酸镁）合并窘迫或不缓解 行剖宫产。,2.不协调性宫缩过强,挛缩环,挛缩环,痉挛性狭窄环,局部子宫平滑肌痉挛，多因精神紧张、过度疲劳及不适当硬要缩宫素或粗暴阴道检查。表现：产妇烦躁持续性腹痛、胎位触不清。查体触及狭窄环处理：查找原因停止诱发因素，镇静剂及宫缩抑制剂（硫酸镁）不缓解合并窘迫行剖宫产。,2.不协调性宫缩过强,骨盆径线过短或形态异常可以是一条或多条径线，一个或多个平面难产的首要因素，也是导致头盆不称、胎位异常最常见原因,Abnormal Birth Canal,第二节 产道异常,包括骨产道、软产道异常，临床上以骨产道异常多见。,入口平面狭窄 ：扁平型 单纯扁平 佝偻病性扁平骨盆中骨盆及出口平面狭窄：漏斗形骨盆三个平面狭窄：均小于2厘米 均小骨盆畸形骨盆：跛行及脊柱侧突偏斜骨盆和骨折所致畸形骨盆,分类,单纯、佝偻病性扁平骨盆,骨产道异常,入口平面狭窄,contracted pelvic inlet,骨产道异常,中骨盆及出口平面狭窄,骨产道异常,漏斗骨盆,Funnel shaped pelvis,骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗 特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，常见于男型骨盆,骨产道异常,骨盆三个平面狭窄,generally contracted pelvis,均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm以上,骨产道异常,入口平面狭窄表现 胎头衔接受阻临界性狭窄：以后顶骨入盆，潜伏期及活跃期早期延长 胎膜早破及脐带脱垂绝对性狭窄：发生梗阻性难产 子宫破裂、颅骨骨折及颅内出血中骨盆平面狭窄表现 胎头能正常衔接胎头受阻于中骨盆：出现持续性枕横位或枕后位，产瘤、颅内出血及窘迫 子宫破裂 产道及新生儿损伤出口平面狭窄表现 颅内出血及窘迫 子宫破裂 产道及新生儿损伤,骨产道异常,狭窄骨盆的临床表现,病史：佝偻病、结核、外伤、难产等 检查：身高、体型、步态、畸形等腹部检查：胎位、头盆关系骨盆测量：,骨产道异常,狭窄骨盆的诊断,头盆相称程度,骨产道异常,骨盆外测量,骨产道异常,多见的是相对性狭窄，依据类型程度等综合判断决定分娩方式：试产、阴道助产、剖宫产入口平面狭窄 ：绝对性狭窄足月不能分娩，需剖。相对性 试产2-4小时中骨盆平面狭窄：内旋转受阻，持续枕横、后，宫口开全达坐骨棘助产否则剖。骨盆出口平面狭窄：禁止试产骨盆三个平面狭窄：胎儿大小畸形骨盆：严重者剖,狭窄骨盆分娩时处理,阴道闭锁先天性阴道纵横膈阴道肿瘤阴道炎症,阴道异常,软产道异常,会阴坚韧：多见初产妇尤以高龄产妇外阴水肿外阴瘢痕及炎症,外阴异常,软产道异常,宫颈粘连瘢痕 、弹性差、不扩张宫颈坚韧宫颈水肿子宫宫颈癌,宫颈异常,瘢痕子宫：剖宫产、肌瘤核出、子宫成型子宫畸形：难产发生几率升高胎位异常、子宫收缩异常、宫颈扩张缓慢及子宫破裂,子宫异常,软产道异常,子宫肌瘤：位置卵巢肿瘤,盆腔肿瘤,第三节 胎位异常,Abnormal Presentation and Position,包括头位异常、臀先露及肩先露，以头先露的难产称为头位难产,持续性枕后位、横位胎头高直位前不均倾位面先露,（一）头位难产,胎位异常,1.持续性枕后位,胎头以枕后位衔接，在分娩过程中，枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期，仍然位于骨盆后方，使分娩发生困难,persistent occiput posterior position,胎位异常,原因,骨盆异常：男型骨盆胎头俯屈不良子宫收缩乏力其他如前壁胎盘等,胎位异常,诊断,临床表现：产程进展缓慢、肛门坠胀及排便感、宫颈前唇水肿腹部检查：胎背偏向母体后方，前囟在骨盆前方内诊：盆腔后部空虚B超检查：可明确胎位,胎位异常,处理,自然旋转：70%枕后位可自然转为枕前位人为旋转：枕后位转为枕前位直接枕后位助产分娩剖宫产,胎位异常,最常见的一种异常胎位发生率：占分娩总数3%4%特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率原因：羊水过多、经产妇腹壁松弛、子宫畸形、胎儿畸形、双胎、前置胎盘、骨盆狭窄,（二）臀位难产,胎位异常,单臀 混合臀 不完全,临床分类,胎位异常,临床表现,妊娠晚期胎动时，孕妇常有季部肋区胀痛感，临产后宫缩乏力腹部检查及阴道检查超声检查,脐带脱垂,胎位异常,妊娠期处理,30周以前，多能自然转成头位3032周，胸膝卧位、激光照射或艾灸3234周，可行外倒转术,胎位异常,分娩期处理,选择性剖宫产：适于有难产史、骨盆狭窄、高龄初产、足先露、胎儿体重大于3500克阴道分娩：自然分娩、臀位助产及臀位牵引臀位助产的关键在于：堵10-15分钟听胎心 宫口开全接脐部娩出后2-3分钟出头 最多8分钟,胎位异常,肩先露：子宫破裂复合先露：,（三）其他类型胎位异常,胎位异常,第四节 异常分娩的诊治要点,产前早发现诱因中晚期早处理胎位异常及胎儿畸形对产程进展缓慢及受阻，应及时发现异常情况注重病因学诊断,原因：产力产道胎儿单项或复合异常均可导致分娩异常临床表现及诊断 （1）产妇全身衰竭 产程延长 （2）子宫收缩力异常 （3） 胎膜早破 异常分娩先兆 （4）胎头水肿 （5）胎头下降受阻 狭窄 产力 胎头过大 （6）窘迫,异常分娩的诊治要点,潜伏期延长,活跃期延长,活跃期停滞,第二产程延长,第二产程停滞,胎头下降延缓,胎头下降停滞,产程曲线异常,潜伏期延长prolonged latent phase,规律宫缩到宫口开大3cm潜伏期16个小时以上,产程曲线异常,活跃期延长prolonged active phase,宫口扩张3cm到开全超过8小时,产程曲线异常,活跃期停滞protracted active phase,进入活跃期后宫口不再扩张4小时以上应警惕头盆不称、胎位异常,产程曲线异常,第二产程延长,初产妇超过2小时、经产妇超过1小时,产程曲线异常,胎头下降停滞,胎头下降停滞：活跃期减速期胎头停留在原处不下降达1小时以上,产程曲线异常,胎头下降延缓,活跃期减速期及第二产程，胎头下降速度初产妇小于1.0cm/h，经产妇小于2.0cm/h,产程曲线异常,总产程超过24小时,滞产,产程曲线异常,异常分娩的治疗要点,产前预测、产时及时准确诊断，针对原因适时处理。除非绝对禁忌，原则上给予阴道试产，必要时产钳、胎吸助产。,可能经阴道分娩的处理,潜伏期延长：首选治疗性休息，应用镇静剂活跃期延长及停滞：人工破膜，配合缩宫素滴注，试产24小时第二产程延长：高度警惕头盆不称,难以经阴道分娩的处理,产程中高直位、前不