异常心电图

异常心电图,第一部分 心肌缺血和心肌损伤的心电图改变主要内容： 缺血性心电图改变 急性心肌梗死心电图改变,心电图对心肌缺血诊断价值,临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20的患者心电图正常或较近正常。,心肌缺血,心肌缺血的心电图类型,心肌缺血,正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变：,心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失 ST段下移和T波倒置,透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转（心内膜先复极） ST段抬高和T波高尖,心肌缺血,1）T波改变（高尖）,心肌缺血可引起多种T波改变：T波高尖、平坦、倒置或双向。高尖T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于胸前导联。V1 to V3导联孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血（T波倒置的镜像改变）,心肌缺血T波增高,2）T波倒置,T波倒置 T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或V2（仅与V1导联的T波倒置有关）；心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。,心肌缺血,不稳定性心绞痛表现为导致的T波,心肌缺血,3）T波双向改变,某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。双向T波通常进展、演变成对称性的T波。这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。 不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺血。,心肌缺血,不稳定型心绞痛的双相T波,心肌缺血,4）ST段下移,典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波连接平滑，常导致决定ST段结束和T波开始很困难。典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的ST度通常和T波平滑的连接，因此要决定哪里是ST段的终末部分和T波开始部分是困难的。ST段最早、最细微的变化是ST段变平，引起ST段和T波之间更明显的角度。,心肌缺血,心电图显示正常的波形（A）；ST段平坦（B），使T波较明显；横向（平面）ST段压低（C）；和ST段下斜型压低（D）,心肌缺血,缺血性胸痛患者显著的ST段下移,心肌缺血,不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移,心肌缺血,5）ST段抬高,胸痛患者伴一过性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通常见于冠脉痉挛性 心绞痛。其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当 ST段发生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。,心肌缺血,心肌梗死,急性心肌梗死,心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。,缺血型改变：主要是心肌复极时间延长和T波改变。,损伤型改变：主要为ST段抬高；,坏死型改变：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。,急性心肌梗死,心电图是诊断AMI最基本的辅助工具；各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义；急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。 但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。,心肌梗死,位于梗死区的导联可以同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的心电图波形改变：缺血型T波最多见，但诊断AMI特异性差；损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异型心绞痛也可出现；典型的坏死波被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；若三者同时存在，则AMI诊断基本成立。,心肌梗死,急性期变化,ST段改变：在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，常在症状发作几小时内 出现。起初ST段可能变直伴ST-T段之间的连接点消失。然后T波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大，可以从10 mm（显著抬高） 。有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓的“巨大的R波”或“墓碑”样改变。下壁心肌梗死的ST段抬高可能持续2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。,心肌梗死,急性期变化,T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐加深；坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同时存在；开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。,心肌梗死,下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变,心肌梗死,对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死,心肌梗死,梗死部位的定位,急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。II、III和aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、 aVL、 V5 和 V6导联）梗死改变。,心肌梗死,梗死部位的定位,导联的解剖关系 下壁 II、 III 和 aVF导联 前壁 V1 to V4 导联侧壁 I、 aVL、 V5 和 V6,心肌梗死,非标准导联 右心室 右胸导联 V1to V6后壁 V7 to V9导联,3）急性心包炎存在广泛ST段抬高和PR段下移（见II导联）,ST段抬高的相关疾病,多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常Q波和T波改变等心电图改变；仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性心电图改变！,小结,第二部分 心律失常,心律失常,心律失常,概念：心脏激动的起源异常或/和传导异常称为心律失常,心律失常,激动起源异常,激动传导异常,异位心律,生理性,传导途径异常,病理性,窦性心律失常,窦房 房内房室室内,预激综合征,早搏心动过速 扑动和颤动,1）窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm. 心率100bpm称为窦性心动过速心率 60bpm称为窦性心动过缓,心律失常,窦性心动过速,心律失常,严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐。,心律失常,窦性停搏,1）表现无P波的长的停搏，2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。,心律失常,心律失常,房性早搏,心电图特点：,提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同； P-R间期0.12s； 大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.,心律失常,交界性早搏,心电图特点： 提前出现QRS-T波（无P波）、 其形态与窦性下传基本相同； 可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.12s、 4）T波与QRS主波方向相反； 5）代偿间期完全。,室性早搏,心电图特点：,心律失常,快速性房性心律失常,主要包括三种类型： 房性心动过速，心房率150-250bpm；心房扑动,心房率250-350bpm；心房颤动,心房率350-600bpm；,心律失常,房性心动过速,心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；异常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,心律失常,快速性房性心律失常,多形性房速,心律失常,为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10；房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,心房颤动：,心律失常,V1导联的房颤波,心律失常,预激和室上速,预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。,单纯预激并无症状并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如300次/min时，听诊心音可仅为心电图上心室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。,心律失常,预激和室上速,预激综合征心电图示PR间期（实质上是P-间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；QRS时限延长达0.11秒以上；QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激继发性ST-T波改变。,心律失常,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波,心律失常,预激和室上速,室上性心动过速房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。,心律失常,预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波。心电图