急性肾衰竭2010孙岩 2.ppt

第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),泌尿系统疾病,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),教学内容一、定义（熟悉内容）二、病因与分类（掌握内容）三、发病机制（熟悉内容）四、病理（熟悉内容）五、临床表现（掌握内容）六、实验室检查（熟悉内容）七、诊断与鉴别诊断（掌握内容）八、治疗（熟悉内容）九、预后（了解内容）,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),泌尿系统疾病,是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在CKD患者。主要表现：氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及全身各系统并发症。常伴有少尿或无尿。,肾前性急性肾衰竭肾实质性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),病因和分类,广义分类,肾小球性肾小管性肾间质性肾血管性,肾实质性ARF,急性肾衰竭,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),本章叙述的主要是狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死，属于肾实质性性急性肾衰竭。,肾缺血：心脏搏出量急剧减少血容量不足肾灌注不足肾中毒：生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂、血红蛋白、肌红蛋白,病因和分类,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),炎症因子的参与,发病机制,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),肾小球正常；小管腔内存在管型，中度间质水肿；严重缺血性ARF肾小管上皮细胞呈片状和灶状坏死，分布不均匀、上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔管型堵塞，严重小管基底膜可发生断裂；肾小管基底膜完整，小管上皮细胞迅速再生，否则不能再生。,病理,临床表现典型病程分为三期：起始期维持期又称少尿期恢复期,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),起始期ATN的病因尚无明显的肾实质损伤可预防小管上皮细胞明显损伤，GFR突然下降维持期典型714天，长者持续46周。GFR、少尿/非少尿尿毒症系列表现：ARF全身并发症水电解质酸碱平衡紊乱,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),临床表现,ARF全身并发症水、电解质酸碱平衡紊乱,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),消化系统症状呼吸系统症状循环系统症状神经系统症状血液系统症状其他：感染、多个脏器衰竭,代谢性酸中毒高钾血症低钠血症,维持期,临床表现,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),肾小管上皮细胞再生、修复、肾小管完整性恢复GFR逐渐恢复正常少尿型患者出现利尿，尿量30005000ml/日，持续13周，逐渐恢复肾小管上皮细胞功能相对延迟少数患者最终留有不同程度的肾脏结构和功能缺陷,临床表现,恢复期,血液检查贫血、血肌酐和尿素氮、K+、HCO3+尿液检查尿蛋白+、尿比重1.015、尿渗压350mmol/L尿钠2060mmol/L、肾衰指数和滤过钠分数1影像学检查B超、膀胱镜、IVP、逆行造影：有无尿路梗阻CT、MRI：有无梗阻、血管有无阻塞肾活检可以完全排除肾前性、肾后性引起的ARF肾内病变者：急性肾炎、急进性肾炎、血管炎、溶血性尿毒症、急性间质肾炎等,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),实验室检查,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),ARF：基于血肌酐的绝对值和相对值的变化血肌酐的绝对值/日：增加44.2mol/L或88.4mol/L血肌酐的相对值/2472h：增加25%100%ATN：病因+肾功能急速减退+临床表现+实验室检查,诊断与鉴别诊断,诊断,鉴别诊断,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),急性肾衰竭与慢性肾衰竭的鉴别,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),急性肾小管坏死与肾前性急肾衰的鉴别,鉴别诊断,鉴别指标,急性肾小管坏死,肾前性急肾衰,病因,缺血、中毒,血容量不足,尿常规,肾小管上皮细胞,一般为正常,尿比重,1.010,1.020,尿渗量（,mOsm/kg,水）,300,500,尿,/,血渗量,1.1,1.3,尿钠浓度,40,20,钠排泄分数,1,1,肾衰指数,1,1,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),急性肾小管坏死与肾后性急肾衰的鉴别,鉴别诊断,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),治疗,（一）纠正可逆因素（二）维持体液平衡（三）饮食与营养（四）高钾血症的处理（五）代谢性酸中毒,（六）感染（七）脓毒血症的干预（八）透析疗法（九）多尿的治疗（十）恢复期的治疗,透析治疗与非透析治疗,治疗,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),泌尿系统疾病,（一）纠正可逆因素早期干预、停用影响肾灌注和或肾毒性药物（二）维持体液平衡24h补液量=显性+非显性失液量之和内生水（显性失液量=前一日24h尿量+大便+呕吐物+出汗+引流+创面渗液）（不显性失液量呼吸道呼出300400皮肤蒸发300400）估算进液量=前一日24h尿量+500ml（三）饮食与营养热量30-45kcal/kg.d蛋白饮食0.8g/kg.d、高分解者12g/kg.d（四）高钾血症的处理钙、NaHCO3、极化液、离子交换树脂、血液透析（五）代谢性酸中毒HCO3-低于15mol/L，给予5%NaHCO3100-250ml静点,泌尿系统疾病,第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure),（六）感染（七）脓毒血症的干预（八）透析疗法（九）多尿的治疗（十）恢复期的治疗,治疗,泌尿系统疾病,第