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姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2014-10-14家庭住址: 病史采集日期:2014-10-14联系人: 与患者关系: 病史诉述者:联系人电话:- 联系人地址:同上 可靠程度:可靠 主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年,加重2个月。现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出,大便带血,每逢大便干燥时加重,未曾诊治。今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,为求彻底根治,现收入我病区。入院时症见:大便带血,色鲜红,量中等,肛门坠胀,脱出物较大,质地柔软,便后可回纳。有排便不尽之感,精神可,纳可,二便调,睡眠可。 既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余,今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水疫源地接触史,无放射性物质长期接触史,无烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄婚配,爱人已故,夫妻关系和睦, 无近亲结婚史,育2儿3女,均体健。 家族史:父、母、1哥2弟均体健,否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊: 神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌质红,苔黄腻,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:脉滑。 头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。 腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。 前后二阴及排泄物:肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。 体格检查 T:36.5 P:80次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,查体合作。神清,精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm 对光反射灵敏,眼震(-),眼球无突出,双眼球运动自如。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(-),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,触诊语颤对称,无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,无抬举性搏动,心浊音界无扩大,心率80次/分,律齐,A2P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。 腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分,肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动疼痛,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:视诊:肛缘EK位3、7、11点可见赘物。指诊:肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物,指套有血迹粘附,未触及异常硬物性肿物。镜诊:粘膜暗红,肛缘EK位3、7、11点粘膜隆起明显,其中11点粘膜糜烂。辅助检查 心电图(2014-10-14):1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤入院诊断 中医诊断:混合痔 湿热下注 西医诊断:混合痔 实习医师签全名: 住院医师签全名:2014-10-14-10:00 首次病程记录 患者,性别,汉族,以“便后肛门肿物脱出伴便血间作2年,加重2个月“为主诉,于今日10:00收入病房。病例分析 1.患者 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年,加重2个月。 2.主要临床变现 大便带血,色鲜红,量中等,肛门坠胀,脱出物较大,质地柔软,便后可回纳。 3.既往史 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余,今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。 4.查体T:36.5 P:80次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,查体合作。神清,精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm 对光反射灵敏,眼震(-),眼球无突出,双眼球运动自如。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(-),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,触诊语颤对称,无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,无抬举性搏动,心浊音界无扩大,心率80次/分,律齐,A2P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分,肛门外生殖器参考专科检查。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动疼痛,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。 5.辅助检查 心电图:1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤初步诊断及诊断依据 中医诊断:混合痔(湿热下注) 西医诊断:混合痔中医辨病辩证依据: 患者长期大便干燥,排便时导致肛内肿物外脱,便后可自行回纳,肛门灼热,重坠不适,使有排便不尽之感,便血色鲜,量中等,舌质红,苔黄腻,脉弦数均佐证为湿热下注型。西医诊断依据: 患者既往有便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余,今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,现症状大便带血,色鲜红,量中等,肛门坠胀,脱出物较大,质地柔软,便后可回纳。鉴别诊断 中医鉴别诊断: 1.肛周直肠脓肿:有肛门周围局部持续性跳痛,排便时加重,可有畏寒,发热等表现。 2.肛裂:排便时疼痛,出血,便秘时加重,直肠指诊会引起剧烈疼痛。西医鉴别诊断:直肠癌:排便习惯异常,粪便性状异常,有梗阻表现。诊疗计划 1.给予完善相关检查 2.流质饮食,定时排便。 3.给予抗炎,止血以及能量支持等综合治疗。 4.中医治
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