颈动脉内膜剥脱术麻醉

颈动脉内膜剥脱术的麻醉,解放军第101医院麻醉科全耀晨,颈动脉狭窄（CarotidStenosis）,颈动脉狭窄,颈动脉内膜剥脱术,CEA（CarotidEndarterecomy）,颈动脉内膜剥脱术,CEA指征,CEA病人特点,高致残率高死亡率,术前评估,脑血管病,2、血管造影,3、发病时间,1、神经系统临床体征,Fode等将病人分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作（TIA）、轻度脑卒中、重度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为5.3%、6.4%、7.7%、9.8%和21.1%,术前评估,心血管及其他基础疾病,肾脏及其他脏器功能,糖尿病,冠心病及心脏病,高血压,术前准备,术前血压（双上肢）,ECG、心脏彩超,血气分析,1,2,3,术中监测,术中监测,脑功能监测,脑电图（EEG）,脑电双频指数（BIS）,诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位),经颅多普勒（TCD）,放射性脑血流图（CBF）,应用于临床的脑监测,颈动脉阻断后远心端动脉压等,脑电图（EEG）,术中监测,术中监测,经颅多普勒（TranscranialDoppler,TCD）,TCD,术中监测,ICA返流压或残端压,不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg55mmHg,直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压,阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压,测量波动较大，其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环的血流状况,ICA,ECA,CCA,术中监测,近红外光谱仪（NIS）,连续颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2）,间接反映脑血流灌注，但特异性较差，在与SEP和TCD的比较中，转流管指征的假阳性率较高，临床使用并不多,用于脑灌注的间接监测，价格昂贵和操作复杂,麻醉选择,复合麻醉可能是最佳选择,手术时间的不确定病人的可合作性和舒适程度循环呼吸易于管理,容易监测脑功能不能发挥全麻药潜在的脑保护作用需要患者高度配合,全身麻醉,局部麻醉,VS,围术期面临的最大挑战,术中阻断颈动脉、术中血压的维持,颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落,脑灌注不足,脑梗塞,脑过度灌注,术中开放颈动脉,术中处理,神志监测,语言能力,对侧肢体握力,意识水平,置入转流管,升高血压,2030min出现症状,2min出现症状,阻断颈动脉后,麻醉管理,依赖内源性压力反射调节机制合理应用正性肌力药物,晶体为主，降低血粘度和改善微循环,维持正常碳酸浓度或略低,高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能,控制血压,调控血糖,维持PaCO2,合理液体管理,管理策略,术中处理,血流动力学调节,颈动脉阻断,术中处理,血流动力学调节,颈动脉开放,术中处理,呼吸调节,CEA术后发生明显反应性充血，CBF超过80100ml/(100g/min)，可降低PaCO2和用控制性降压来降低CBF,高PaCO2,增强交感神经活性,导致脑内窃血可能,增加心肌氧耗和诱发心律失常,术中处理,抗凝处理,在准备阻断颈动脉前5分钟，静脉注射肝素5000单位。因为切口较小，止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成,减少脑神经损伤,在开放颈内动脉的同时，快速静点甘露醇，可在第一时间内应对可能出现的脑水肿,高灌注综合症(CHS),流行病学症状性CHS：0.3%1.2%症状性和非症状CHS:0.2%18.9%发病机制狭窄远端血管自动调节功能衰退压力感受性反射的破坏,CHS诊断标准,诊断标准,同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高,血压急剧升高,头痛,局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿,CHS干预措施,术前评价CHS发生的危险性,1,正确选择麻醉方法和麻醉药物,2,围术期慎用抗血小板药物和抗凝药,3,自由基清除剂依达拉奉,4,CHS干预措施,脑血管反应性（CVR）,运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV,能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。,PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-y,病例,患者，男，58岁，体重66公斤，血压120/80，心率65次/分。07年2月脑梗塞，伴左肢体感觉活动障碍，内科治疗后脑梗症状好转，左下肢肌力4级，左上肢肌力4加级。长期口服拜阿司匹林，