问诊2课件

诊断学基础,认识疾病,治疗疾病,疾病,临床医学按医疗服务的对象、疾病的特性、治疗手段的不同而划分为内科、外科、儿科、妇产科、五官科等等。但无论是哪一科医生用什么手段治疗患者，必须首先认识疾病,认识疾病的过程就是诊断的过程。,概述,诊断 （diagnosis ） 来源于希腊语（识别 identification + 判断 discernment） 通过疾病的表现来识别疾病的内在属性的程序。诊断学（diagnostics） 是研究如何运用医学基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对疾病进行诊断的一门学科，通过对疾病症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法。,地位,基础医学,临床医学,桥梁,钥匙、纽带,确切的早期诊断能使患者及时得到正确治疗，中断病程早日康复。,发展简史,中国：战国时期“四诊”（望、闻、问、切） 西汉时期素问（问诊、切脉） 明清时代-病倒记录西方：古希腊-希波克拉底（西方医学之父、医圣） 古罗马-盖仑（罗马医学高峰）近代：医学模式、循证医学,学习内容,病史采集：即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。症状和体征：症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。体征： 患者的体表或内部结构发生可察觉的改变 医师或其他人能客观检查到的改变。体格检查：医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统地观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。实验室和辅助检查：通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，ECG、 超声波、 X线、同位素、CT、MRI、肺功能、内窥镜检查等。 病历书写 疾病诊断的步骤和临床思维方法,症状诊断,检体诊断,实验诊断,器械诊断,病历书写,重要作用,主导作用,协助作用,特殊作用,学习要领,通过问诊确切而客观地了解病情，以明辨异常病态征象。全面系统的体格检查结合病史分析发现重要线索。掌握概念性、普遍性和实用性内容。检查技术的应用不能完全取代问诊，实验室检查不能取代临床诊断思维。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端。,学习方法,把握四大原则： 重视三基、理解为先、反复实践、培养思维做好四个结合： 理论结合实践、基础结合临床、表现结合机制、专业结合人文衔接四个环节： 预习、课堂（理论教学+实践教学）、复习（教材+课件+习题+病例）、临床拓展,学习目标,四者结合缺一不可,医德医风沟通技巧 人文医患关系,症状、体征 和实验结果 的临床意义 理 论,问诊查体 辅检分析 病历书写,严谨临床思维 初步诊断能力,实践,思维,恰当的问全面的查综合的判规范的写,学习要求,培养良好医德医风和行为准则学会与病患沟通、交流，独立、系统的问诊规范进行系统体格检查熟悉常用实验室及器械检查的操作技术和结果的临床意义根据病史，综合分析检查结果，做出临床诊断学会书写完整病历和住院病历、病程记录,Harey的诊断学“五指”理论,问诊,体格检查,与疾病密切相关的辅检,排除疾病的辅检,实验室检查,诊断步骤,问诊体格检查实验室检查必要的辅助检查对结果进行综合分析得出结论,诊,断,作出诊断的意义：“临床医学首重诊断”诊断疾病是治疗疾病的先决条件没有正确的诊断，就没有正确的治疗 作出正确诊断的要求：为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望丰富的医学知识熟练的临床技能正确的思维方法最新的科学证据,诊断思维系统评价,面对大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余。正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导和取长补短的作用。一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。,诊断流程,问 诊,学习内容,问诊的概念问诊的重要性问诊的内容问诊的方法及技巧问诊的注意事项,重点难点,重点 问诊主要内容难点 问诊方法,西汉医学巨著素问：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”祖国医学“四诊”： 望 闻 问 切 询问病情,概念,是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称病史采集。把问诊了解到的情况去粗取精、去伪存真，使之条理化后记录下来病史。要求完整性和准确性兼具，是医疗诉讼或者解决医疗纠纷的法律依据。,重要性,问诊是病史采集的主要手段，是临床医生必须掌握的基本功。问诊是认识疾病的开始（诊断的钥匙），是诊断疾病的重要方法之一。 1. 可获得诊断依据 2. 为进一步检查提供线索 3. 了解病情发生、和观察疗效的重要方法 4. 建立良好医患关系的时机 5.教育患者的过程,分类,全面问诊重点问诊专科问诊,慢性疾病病人、住院病人,门诊病人、急诊病人、危重病人,问诊的内容,一般项目主诉现病史既往史系统回顾,个人史婚姻史月经史生育史家族史,入院病历举例,姓名 刘子 性别女 年龄32岁 民族汉 婚姻 已 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 住址 上海市蒙古路202号 病史陈述者 本人 入院日期 1999.5.30病史记录日期1999.5.30 病 史 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检：心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。,（一般项目）,入院病历举例（续）,过去史：平素身体健康。4岁时患麻疹，2周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。（既往史和系统回顾） 个人史：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经13 23/2830 1999.4.5，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。 家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。,问诊的方法与技巧,五要素（AEIOU）静听（Audition)诚恳而细致地听取病人的叙述评价(Evaluation)判断各种资料的相关关系及重要性询问(Inquiry)抓住重点，深入追询，尽量引证核实观察(Observation) 病人面容表情、姿势，注意体语理解(Understanding)病人看法及对诊疗的期望等,注意事项从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。问诊先从主诉开始，逐步深入。避免诱问、暗示、逼问、重复提问及不良剌激性语言和表情。避免医学术语，根据病人文化程度采用问诊语言。注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。让病人陈述，不随意打断，但需引导。危重病人扼要询问重点检查,先抢救再补充病史。 其它医疗单位的病历作为参考资料综合分析。,复习题,填空题1、问诊是医师通过对患者或 的系统询问而获取的病史资料之过程，又称 。2、一般项目包括：姓名、 、 、 、 、 、 、 、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。3、主要症状的特点包括 、 、 、 、 。,复习题,判断题4、在询问发热病人发热的时间时，问“你发热是在午后吗？”这不属于暗示性提问。（ ）5、血友病、白血病、糖尿病、精神病、家族性甲状腺功能减退症均属于遗传性疾病。 （ ）名词解释6、主诉 7、问诊要点 8、现病史内容,复习题,最佳选择题9、下列哪项是属于暗示性提问或逼问？( ) A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？ C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？10、下列哪项属于既往史？（ ） A.诊治经过 B.传染病史 C.社会经历 D.习惯与嗜好,一般项目（12项）,姓名性别年龄民族婚姻籍贯（出生地）,职业住址（工作单位）就诊（入院）日期记录日期病史陈述者可靠程度,主诉（开放性提问）,患者最主要的痛苦或最明显的症状/体征时间主诉三要素：疾病部位、病变性质、自发病到就诊时间描述要求：语言简明扼要，20字以内 一般记录症状特点，按时间先后排列判断正误：发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复上腹痛1年，呕血1天,现病史,病史中的主体部分，记述患者患病后的全过程，即疾病发生、发展、演变和诊治经过。 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,起病时有无诱因？急缓？与环境、职业有无关系？,发生部位、性质、程度、持续时间、加剧/缓解因素,外伤、中毒、感染，气候、环境、情绪、起居饮食等,主要症状的变化，是否有新出现的症状,主要症状之外的症状，是诊断和鉴别诊断的依据,本次就诊前接受过的诊疗，包括时间、方法、结果及诊断，治疗药名、剂量、疗程、效果，病名和药名需加 “ ” 。,精神状态、食欲与食量变化，体力、睡眠、体重及两便情况。,书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述,主诉及现病史举例,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍咳嗽6周，加重2周，伴咯血1周6周前受凉后开始咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气急。一周前痰中带血，继有3日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。患病以来神差，睡眠不好，纳差，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。,既往史（按时间先后排列）,平素健康状况传染病史预防接种史食物、药物过敏史外伤、手术史,注意过去患的疾病与本次相同的归为现病史过去患的疾病与本次不同的归既往史询问传染病史应列出具体疾病名称,常用语言曾经得过哪些疾病？受过伤没有？在何处治疗，结果如何？对何种药物有过敏史等,系统回顾,重复询问以防遗漏。每个系统询问个症状。有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，可过渡到下一个系统。现在存在的症状，查询中标记并记入现病史。以往出现的症状，记述时间及经过。,1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。,6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。,社会经历：出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。有无不洁性生活史：有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,个人史,婚姻史,婚姻状态:未婚、已婚、离婚结婚年龄：不能说适龄配偶健康状况：若已故，询问死因及时间性生活情况夫妻关系,月经史